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Úlceras de Perna – Tratamento baseado na evidência
Autores: Kátia Augusta X. Furtado (Enfermeira). Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil de Lisboa (Serviço de
Resumo
Os indivíduos que apresentam sintomas de insuficiência venosa muitas vezes não recorrem à ajuda
de profissionais de saúde mas por vezes também não lhes é oferecido um tratamento efectivo.
Contudo, quando a doença assume apresentações clinicamente importantes como em situações
graves de veias varicosas ou ulceração, existe uma considerável demanda de recursos, tanto cirúrgicos
como em termos de visitas frequentes para mudança de pensos. Por outro lado as úlceras de origem
arterial se não forem rastreadas precocemente podem causar danos irreversíveis como a amputação.
Um claro conhecimento da etiologia pode facilitar a introdução de medidas profilácticas para reduzir
os efeitos negativos que estas doenças têm na qualidade de vida dos utentes. É indubitável a
necessidade de investir na formação contínua e na dotação de recursos materiais adequados para
o tratamento destas situações. Não obstante os profissionais que diariamente cuidam de utentes com
úlceras de perna devem desenvolver uma intervenção participativa e com base nas evidências
disponíveis. Neste artigo é feita uma revisão da literatura sobre a ulceração venosa e arterial no que
respeita à fisiopatologia, apresentações clínicas e tratamento.
Introdução
Embora possam existir inúmeras causas de úlceras de perna referenciadas na literatura, este problema
é maioritariamente causado por alterações no sistema venoso, arterial, ou surge associado a doença
diabética ou artrite reumatóide (Baker et al, 1991, citado por Franks e Bosanket, 1997). A generalidade
dos estudos indica que cerca de 70% de todas as úlceras de perna são de origem venosa, 10-20%
de origem arterial e 10-15% de etiologia mista (Morison e Moffatt, 1994). Segundo Callam et al (1985),
entre 1,5 a 3 indivíduos em cada 1000 têm uma úlcera de perna e a prevalência aumenta com a
idade para 20 em cada 1000 em indivíduos com mais de 80 anos.
Não existem dados publicados de estudos nacionais sobre a prevalência ou incidência de úlceras
de perna. Presentemente, está a ser conduzido um projecto de intervenção nesta área na Unidade
B2 da Sub Região de Lisboa (não publicado). O estudo inclui cinco centros de saúde e os dois
hospitais de referência correspondentes, com uma população de cerca de 186,000. Num total de 263
utentes identificados com úlceras de perna num período de 15 dias, a prevalência foi 1.42/1000
habitantes. Neste estudo verificou-se que os utentes recebiam tratamento à sua úlcera em média
três vezes por semana (40%), uma frequência superior à encontrada em outros estudos europeus
(Callam et al, 1985) (Morison, 1992, citado por Morison e Moffatt, 1994) e os enfermeiros na comunidade
prestam em média cuidados a dez utentes com úlceras de perna por dia. A prevalência foi semelhante
entre homens e mulheres (1.3 e 1.46/1000 respectivamente). Como seria de esperar esta situação
está altamente dependente da idade, sendo mais frequente numa população com mais de 80 anos
(6.5 e 4.9/1000 respectivamente). A duração média das úlceras identificadas foi de 18 meses.
Definição de úlcera de perna
As úlceras de perna estão invariavelmente incluídas no grupo de feridas crónicas, não só devido à
sua longa duração, que pode variar entre um mes até 63 anos (Franks et al, 1994), como também
devido à sua elevada recorrência num curto espaço de tempo, dai o interesse crescente em estudar
a incidência de recorrências. Um dos primeiros estudos (1982) foi realizado em utentes com cicatrizações
recentes a serem seguidos numa consulta externa dum departamento de dermatologia (Monk e
Sarkany, citado por Franks e Bosanket, 1997). Das 69 admissões consecutivas por ulceração venosa
(83 úlceras), aproximadamente metade reincidiu ao fim de três meses, e 69% no prazo de um ano.
Estudos mais recentes, nomeadamente o realizado na comunidade de Riverside, verificaram
reincidências de 26% ao fim de um ano e de 31% após 18 meses, mesmo com a utilização de meias
de compressão após a cicatrização (Franks et al, 1994).
Não existe uma definição consensual de úlcera de perna. Alguns autores definem uma úlcera de
perna como uma ulceração abaixo do joelho em qualquer parte da perna, incluindo o pé e que demora
mais de seis semanas a cicatrizar (Callam et al, 1987). Outros autores não incluem as úlceras nopé, alegando que as causas associadas à lesão no pé são habitualmente diferentes da lesão naperna, com uma maior componente diabética e arterial do que as úlceras na perna (Cornwall et al,1986). Uma definição mais clara é presença de solução de continuidade na perna que ocorre empele previamente lesada, atingindo a derme papilar e que deixa cicatriz (citado por Andriessen, 2002).
Diagnostico Diferencial
A realização do diagnóstico diferencial assume uma importância impar e é determinante no tratamento
e prognóstico da úlcera de perna. Este é realizado mediante uma avaliação holistica do utente, tendo
em atenção os antecedentes do utente, sinais e sintomas e índice de pressão tornozelo/braço. Pode
ser necessário realizar exames mais detalhados para avaliar o fluxo venoso e arterial nos membros
inferiores.
Úlceras Venosas
Fisiopatologia. O sistema venoso dos membros inferiores é formado pelas veias profundas e pelas
veias superficiais que comunicam entre si através dos vasos perfurantes. O músculo gemelar actua
como bomba de modo a facilitar o retorno venoso no sentido cefálico contra a força gravitacional, e
as válvulas unidireccionais no sistema venoso impedem o refluxo venoso. Durante o exercício e em
andamento o músculo gemelar contrai-se e a pressão no sistema venoso profundo diminui, direccionando
o sangue do sistema superficial através das veias comunicantes até ás veias profundas. Em indivíduos
com doença venosa, a diminuição da pressão profunda durante o exercício não é suficiente; ocorrendo
assim uma hipertensão ao nível do sistema venoso. Embora se saiba que a ulceração venosa é
causada por hipertensão venosa, o preciso mecanismo é ainda pouco claro (Alexander House Group,
1992). Têm surgido várias hipóteses para explicar a hipertensão superficial, sendo a mais conhecida
a teoria da formação da bainha de fibrina pericapilar. (Quadro 1)
Quadro 1 - Causas da hipertensão venosa
Teoria da bainha de fibrina
Camadas fibrina --» barreira difusora de O2 e nutrientes --» alterações tróficas na pele.
(Burnand et al, 1982)
Teoria da retenção dos glóbulos brancos (GB)
Acumulação e activação dos GB na microcirculação --»produção de metabolítos tóxicos--»
rotura tecidular. (Coleridge-Smith et al, 1988)
Teoria mecânica
As úlceras resultam de stress mecânico.
Aumento pressões no leito capilar -- »edema--» aumento pressão tecidular --» forças de deslizamento.
A úlcera resulta de isquémia tecidular. (Chant 1990)
Teoria da migração factores de crescimento
Saída de fibrinogenio e factores de crescimento. Os factores de crescimento alojam-se na bainha
de fibrina, ficando impedidos de actuarem na reparação normal de tecido epitelial. (Higley et al,
1995)
História e exame físico. Os utentes com úlceras venosas habitualmente queixam-se de dor e inchaço
nas pernas. Os sintomas muitas vezes acentuam-se no final do dia, exacerbando-se quando a perna
está pendente e aliviando com a elevação da mesma. O utente pode ter antecedentes de trombose
venosa profunda ou traumatismo local. A maior parte das úlceras venosas localizam-se na chamada
área da polaina/perneira, cerca de 2.5 cm abaixo do maléolo até ao ponto em que o musculo gemelar
se torna posteriormente proeminente. Os indivíduos com úlceras venosas apresentam habitualmente
úlceras com bordos encovados e arredondados, exsudado abundante, dor na perna, veias varicosas,hiperpigmentação e lipodermatoesclerose na pele adjacente. Sinais e sintomas que facilmenteconduzem a um diagnóstico de doença venosa (Quadro 2). Contudo, a importância e limitações doexame clínico foram reforçadas por Neizen et al em 1994 (citado por Haves, 1996), que argumentouque a precisão do diagnóstico de úlcera venosa requer não só uma boa observação clínica mastambém outros procedimentos que forneçam dados fiáveis sobre a avaliação hemodinâmica dacirculação venosa. Para confirmar a doença venosa tem sido sugerido a realização de outros exmaescomo o rastreio com eco-doppler dos membros inferiores e a pletismografia (Stacey et al, 2002).
Quadro 2 – Sinais e sintomas clínicos de insuficiência venosa
Hiperpigmentação – extravasamento de glóbulos vermelhos para o espaço intersticial que se
depositam sob a forma de hemosidrina
Veias perimaleolares dilatadas – descrevem a dilatação das venulas intradermicas, habitualmente
visíveis no tornozelo
Veias varicosas - habitualmente proeminentemente dilatadas
Edema – é causado pelo aumento da pressão venosa nas veias varicosas com extravasamento
de plasma e hemosidrina. Pode ser acompanhado de linfedema
Eczema varicoso – extravasamento de enzimas proteoliticas irrtantes, hemosidrina e outros
produtos degradados
Atrofia Branca – áreas não vascularizadas de tecido branco com manchas rosadas resultantes
da dilatação dos capilares. Pele fina e muito dolorosa ao toque
Lipodermatoesclerose - rigidez e fibrose da derme e tecido subcutâneo
Dor – sensação de peso e prurido, aliviado com a elevação da perna, exercício ou compressão
Tratamento
Compressão. A adequada compressão da perna é essencial na cicatrização da úlcera venosa
(Alexander House Group, 1992). A revisão sistemática realizada por Fletcher et al em 1997 (citado
por Edwards, 1998) demonstrou que a compressão aumenta a cicatrização das úlceras em comparação
com a não compressão. Nesta revisão, os autores concluíram não existirem diferenças na efectividade
dos diferentes tipos de sistemas de compressão disponíveis. É indubitável que a compressão forte
é mais eficaz do que a compressão fraca em úlceras sem compromisso arterial.Actualmente existe
uma grande variedade de dispositivos de compressão, desde o sistema de ligaduras de curta tracção,
longa tracção, quatro camadas, meias de compressão graduada, até dispositivos tipo bombas de
compressão. Os objectivos do tratamento compressivo são reduzir a pressão venosa no sistema
superficial; facilitar o retorno venoso do sangue até ao coração aumentando a velocidade do fluxo
nas veias profundas e diminuir o edema reduzindo o diferencial de pressões entre os capilares e os
tecidos.
Basicamente podemos dividir as ligaduras de compressão em dois tipos, ligaduras de longa tracção
(elásticas) e ligaduras de curta tracção (não elásticas). As ligaduras de longa tracção são feitas de
fibras elásticas e fornecem uma compressão que se mantêm ao longo de um determinado período
de tempo. Isto significa que a compressão é exercida durante o exercício e repouso. Estas ligaduras
são reutilizáveis e são classificadas como ligaduras de classe 3c (Quadro 3). As ligaduras de curta
tracção são 100% algodão, são rijas e não têm elasticidade. Estas não se distendem aquando da
contracção do músculo gemelar, estando o conceito destas ligaduras dependente da mobilidade doindivíduo. Quando o indivíduo está em repouso, é exercida uma pressão sub-ligadura fraca. Duranteo exercício o músculo gemelar contrai-se contra a ligadura causando um aumento da pressão sub-ligadura.
Ligaduras de quatro camadas. Este sistema é muito popular no Reino Unido. O princípio das quatrocamadas é que ao aplicar uma acumulação de camadas recorrendo a ligaduras mais fracas, a pressãoexercida aumente gradualmente (lei de Laplace). As ligaduras que integram este sistema têm diferentespropriedades e em conjunto fornecem cerca de 40mmHg no tornozelo, que decresce até 17mmHgno joelho (Moffatt e Dickson, 1993).
Independentemente do tipo de sistema de compressão eleito, a eficácia do mesmo depende daefectividade clínica, escolha e colaboração do utente, protocolos e guidelines locais, disponibilidadede recursos e da destreza na técnica de aplicação.
Quadro 3 – Classificação das ligaduras de compressão (Thomas 1990)
(circunferência de tornozelo 18-30cm)
Classe 3aCompressão ligeira14-17 mmHg no tornozelo Classe 3bCompressão moderada18-24 mmHg no tornozelo Classe 3cCompressão forte25-35 mmHg no tornozelo Classe 3dCompressão extra forteSuperior a 60mmHg no tornozelo A compressão assume uma importância major no tratamento conservativo das úlceras venosas masé apenas uma das faces de abordagem deste problema multifactorial e que requer uma abordagemmultidisciplinar. É igualmente necessário tratar a úlcera (ver princípios locais de tratamento da úlcera)bem como rastrear eventuais factores passíveis de atrasar ou comprometer a cicatrização,nomeadamente limitação da mobilidade, desnutrição, obesidade e problemas dermatológicos. Algunsindivíduos podem ainda apresentar critérios para cirurgia das veias, no entanto não foram encontradasevidências suficientes sobre os efeitos da cirurgia na cicatrização das úlceras venosas (Nelson etal,1999).
Úlceras arteriais
Fisiopatologia. A doença subjacente é maioritariamente a aterosclerose. É uma doença infamatória
e degenerativa dos grandes vasos, onde se acumulam placas de colesterol, células e tecidos
degradados, estreitando progressivamente o lumen do vaso. Está associada ao tabagismo, hipertensão,
hiperlipidémia e diabetes (Vowden e Vowden, 1996a). Embora não substancialmente provadas as
principais teorias que explicam o mecanismo que conduz à aterosclerose é a teoria dos lípidos
desenvolvida por Wissler em 1983 e a teoria da hipótese de lesão desenvolvida por Ross em 1986.
Outras causas de úlceras arteriais incluem embolismo arterial, doença de Raynauds, traumatismo
ou frio.
História e exame físico. Os indivíduos com úlceras arteriais têm habitualmente mais de 45 anos,
apresentam história de claudicação intermitente que evolui para isquémia critica com o agravamento
da doença. Ao contrário dos indivíduos com úlceras resultantes de insuficiência venosa, estes referem
dor nas pernas em descanso ou dor intensa na úlcera. A dor pode acentuar-se quando é elevada a
perna e diminuir quando esta está pendente. As úlceras arteriais surgem frequentemente em
consequência de um pequeno traumatismo e ocorrem sobre as proeminências ósseas. Nestas
situações é frequente o leito da úlcera encontrar-se bem demarcado com tecido necrosado. Achados
associados incluem pulsos periféricos fracos ou ausentes, tempo de enchimento capilar prolongado,
palidez do membro aquando da elevação do mesmo, rubor, perda dos folículos pilosos e unhas
espessas (Quadro 4).
Quadro 4 – Sinais e sintomas clínicos de insuficiência arterial.
Perda pulsos periféricos - fracos ou ausentes
Deficiente tempo de enchimento capilar – demora no retorno da coloração após aplicação de
pressão no leito das unhas
Pele fria, brilhante e com diminuição dos folículos pilosos – devido à fraca perfusão periférica
Perda de tecido subcutâneo – fraca perfusão e diminuição do exxercicio muscular por limitação
funcional da perna
Gangrena do pé ou dedos- muitas vezes em resposta ao traumatismo.
Dor – claudicação intermitente/dor em repouso
A úlcera arterial apresenta-se como uma ferida circular profunda habitualmente localizada no pé. Adoença arterial na perna pode ser clinicamente avaliada através da observação da perna, incluindoa palpação dos pulsos ou através da utilização de uma medição objectiva do índice de pressãotornozelo/braço (IPTB) com recurso a um Doppler manual.
O Doppler foi inicialmente descrito por Christian Doppler (Herbert, 1997) e Cornwall (1983) foi oprimeiro a sugerir a utilização da avaliação por doppler em utentes com úlceras de perna (citado porVowden e Vowden, 2001). O doppler calcula o índice de pressão tornozelo braço (IPTB), isto é,compara a tensão sistólica braquial com a tensão sistólica do tornozelo e determina se existe doençaarterial significativa no membro inferior. Se houver doença arterial então o aporte sanguineo estáreduzido na membro inferior. Consequentemente se a compressão for utilizada de forma inapropriadapode conduzir a situações iatrogénicas (Vowden e Vowden, 1996b). De acordo com Williams et al(citado por Moffatt e O´Hare, 1994), a utilização do doppler manual é considerado um instrumentovital na avaliação e diagnóstico de úlceras de perna (tanto arteriais como venosas). Mas a pressãono tornozelo isolada não é suficiente para detectar a presença de compromisso (Moffatt e O´Hare,1995); deve ser usado em conjunto com a história clínica completa.
Num estudo conduzido na comunidade de Riverside foram avaliados 462 utentes com um total 533úlceras. Inicialmente os enfermeiros da comunidade palpavam os pulsos, seguido de uma avaliaçãocom doppler efectuada por um enfermeiro experiente. Do total da amostra, 31% das pernas ulceradasnão tinham pulsos palpáveis enquanto 17% tinham um IPTB <0.9. A sensibilidade da ausência depulsos como factor predictivo de doença arterial foi de 63%, a especificidade foi de 75%, com umvalor positivo de predictibilidade de apenas 35% e um valor negativo de predictibilidade de 91%.
Segundo os resultados obtidos palpar isoladamente os pulsos implicaria 37% dos utentes a sereminadequadamente tratados no que respeita à sua úlcera.
Yao et al (1986) compararam a precisão do exame com doppler com a palpação dos pulsos everificaram que em 136 pernas com ausência de pulsos, apenas 14 não apresentavam sinal dec o m p r o m i s s o a r t e r i a l c o m o d o p p l e r ( c i t a d o p o r Vo w d e n a n d Vo w d e n , 2 0 0 1 ) .
Tratamento
Na presença de um indivíduo com úlcera arterial, este deve ser referenciado para a cirurgia vascularpara ser avaliado e eventualmente realizar-se uma re-vascularização por angioplastia ou cirurgia por bypass. É ainda prioritário o controlo sintomático, particularmente no que e respeita à dor. Odesbridamento pode estar contra indicado mas deve-se recorrer ao material de penso de acordo comos princípios locais de tratamento de úlceras.
Por último é importante trabalhar os factores de risco associados, como a hipertensão, diabetes ehiperlipidémia. Os indivíduos com doença arterial não estão indicados para a terapia compressiva.
Úlceras de etiologia mista
Aproximadamente 20% da população apresenta doença arterial e venosa (Moffatt,1998). Estas úlcerascolocam um problema difícil dado que o edema necessita de ser controlado, mas a compressão forteestá contra-indicada na presença de doença arterial grave. O compromisso arterial é sugerido porum IPTB <0.8 (SIGN, 1988) (RCN,1999), no entanto os cirurgiões vasculares podem recomendar autilização de uma compressão moderada nestas situações (Moffatt e O´Hare, 1995).
Infecção nas úlceras de perna
Diagnóstico de infecção De todas as complicações passíveis de interferirem com a cicatrização
das úlceras de perna, aquela que é potencial de ter maior impacto não só na úlcera como na situação
global do utente é a infecção. É essencial que os enfermeiros reconheçam as consequências da
infecção da úlcera na qualidade de vida dos utentes mas também é importante ter presente os
elevados custos que o tratamento da mesma implica. Em muitos casos, a infecção pode ser prevenida
mediante uma correcta identificação dos factores de risco e aplicação dos princípios de controlo de
infecção.
Todas as úlceras crónicas estão altamente colonizadas com microorganismos comensais (Leaper,
1984, citado por Moffatt e O´Hare,1995). Num indivíduo com uma boa perfusão no membro, as
bactérias comensais habituais não impedem o processo de cicatrização.
A chave para o apropriado tratamento da infecção na úlcera de perna é a correcta identificação dos
sinais de infecção, mediante observação clínica. Pode-se verificar um aumento do nível de exsudado,
igualmente patente pelo aumento de sinais inflamatórios na pele adjacente à ferida causada pela
libertação de histamina (Miller e Gilchrist, 1999). No entanto as definições tradicionais de infecção
nas feridas podem ser demasiado limitadas para abranger as inúmeras maneiras em que a infecção
se pode manifestar no tecido de granulação (fig. 6).A utilização de critérios inadequados pode não
só desfavorecer o utente como promover um espírito de complacência entre os clínicos (Cutting e
Harding, 1994). Se a situação local não for tratada, o hospedeiro pode desenvolver sinais de reacção
e apresentar sintomas de infecção sistémica.
Cutting (1994) define os seguintes critérios para identificação de infecção:
- Formação de abcesso
Visível através de tumefacção local avermelhada formada por organelos mortos, bactérias e células
fagocitárias. Pode ou não libertar exsudado purulento.
- Celulite
Isto pode ser observado como uma extensão da úlcera ao longo da rede vascular e linfática. È uma
situação habitualmente muito dolorosa devido ao edema presente a à tensão na pele.
- Exsudado
As úlceras infectadas podem apresentar aumento do nível de exsudado. Importa não esquecer que
a maior parte das úlceras de perna aprsentam uma certa quantidade de exsudado, particularmente
as úlceras venosas, e que este faz parte do processo inflamatório normal, que contem nutrientes e
factores de crescimento essenciais para a cicatrização. O exsudado infectado pode ser seroso (na
presença de inflamação concomitante), hematopurulento ou seropurulento (causado pela liquifacção
bacteriana dos tecidos) e purulento.
- Dor
A infecção na úlcera pode causar um aumento da dor ou alteração do padrão da mesma: No caso
das úlceras de perna é importante rastrear a perna isquémica.
- Alteração no tecido de granulação
Em caso de infecção, o tecido de granulação pode apresentar-se mais escuro, friável e sangrar
facilmente.
Cicatrização em falso
Este fenomemeno descreve uma úlcera que cicatriza na presença de bactérias em que o tecidoepitelial cobre a superfície da úlcera antes do tecido subjacente estar completamente reconstruido.
- OdorO problema em utilizar o odor para identificar a infecção reside no grau de sujectividade envolvido.
A maioria das úlceras apresenta um odor desagradável e alguns pensos podem exacerbar o mesmo.
É igualmente difícil distinguir se o odor está presente por infecção ou por colonização. No entanto,se utilizado em conjunto com outros sintomas e sinais pode ser útil no processo de diagnóstico deinfecção (Greenwood et al, 1997, ciatodo por Timmons, 2000).
- Atraso na cicatrizaçãoÚlcera que não cicatriza no tempo esperado ou que apresenta súbita regressão.
Tratamento. Na presença de sinais clínicos de infecção deve ser feita uma colheita bacteriológica
e instituída terapêutica antimicrobiana. A colheita da amostra deve de preferência ser feita mediante
biopsia da ferida. A colheita por zaragatoa pode apenas identificar a colonização superficial e não
os organismos patogénicos. Os resultados microbiológicos não devem ser utilizados isoladamente.
Os antimicrobianos são substâncias utilizadas no tratamento de infecções e incluem os antibióticos,
desinfectantes e antisépticos. O papel dos agentes microbianos na cicatrização de úlceras crónicas
é ainda pouco claro. A falta de clareza deve-se em parte à incerteza quanto às bactérias presentes
serem ou não importantes na cicatrização das úlceras. Enquanto os resultados de alguns estudos
indicam uma associação positiva entre uma contagem elevada do número de bactérias e o atraso
na cicatrização, outros não demonstram qualquer associação entre estes factores. Segundo uma
revisão sistematizada realizada por O`Meara et al (2000), não existem evidências suficientes para
suportar a utilização se antibióticos sistémicos por rotina em úlceras crónicas. Estes devem ser
utilizados quando não for possível controlar os efeitos localmente. Os autores encontraram apenas
nove estudos randomizados controlados em úlceras venosas e sete em úlceras mistas, alguns dos
quais apresentavam problemas metodológicos. Estes estudos demonstraram que mais de 80% das
úlceras de perna podem estar contaminadas com bactérias (Lookingbill et al, 1978; Halbert et al,
1992; Eriksson, 1984; Gilchrist,1989, citados por O´Meare et al 2000). Sendo os agentes mais isolados
o Staphylococcus áureos e a Pseudomona aeruginosa (Lookingbill et al, 1978; Kontiainem S. et al,
1988; Alinovi et al, 1986; citado por O´Meare et al 2000).
Os antibióticos mais utilizados nas úlceras crónicas podem ser incluídos em quatro principais grupos:
penicilinas, cefalosporinas, aminoglicosidos e quinolonas.
1.As penicilinas actuam interferindo no desenvolvimento da parede celular bacteriana e ligaçõescruzadas. Agentes de largo espectro como as ampicilinas e amoxicilinas são activas contra determinadosorganismos gram-positivos e gram-negativos, mas são inactivadas pelas penicilases produzidas peloStaphylococcus áureos e Escherichia coli (British Medical Association and Royal PharmaceuticalSociety of GB, 1999; citado por O´Meare et al 2000) A amoxicilina é por vezes utilizada em combinaçãocom o acido clavulâmico. Esta associação produz um aumento do espectro de actuação e é efectivatanto contra o Staphylococcus áureos como contra a Escherichia coli (British Medical Association andR o y a l P h a r m a c e u t i c a l S o c i e t y o f G B , 1 9 9 9 ; c i t a d o p o r O ´ M e a r e e t a l 2 0 0 0 ) .
2.As cefalosporinas têm uma actuação semelhante à das penicilinas e têm um espectro de actuaçãoalargado tanto contra os organismos gram-positivos como gram-negativos (British Medical Associationand Royal Pharmaceutical Society of GB, 1999; citado por O´Meare et al 2000). Bradsher et al (1984)compararam a eficácia e a segurança de 1g/dia de ceftriaxona e 3-4g/dia de cefazolina em adultoshospitalizados com infecções da pele e tecidos moles. Verificou-se colonização por vários microrganismos.
Atingiu-se cura clínica com ou sem cirurgia em 81% dos doentes tratados com ceftriaxona vs 77%tratados com cefazolina. A maior diferença entre os dois antibióticos foi a taxa de falência terapêuticaem infecções causadas por múltiplos organismos: 13 falências em doentes tratados com cefazolinavs nenhuma falência nos doentes tratados com ceftriaxona.
3.Os aminoglicosidos como a gentamicina actuam pela interferência com a síntese normal proteica.
Têm um espectro grande de actuação, mas são potenciais nefrotoxicos e ototoxicos, devendo osníveis séricos ser monitorizados. São activos contra os gram-negativos mais resilientes. Não sãoabsorvidos por ingestão oral pelo que a administração sistémica tem de ser injectável (O´Meare etal 2000).
4.As quinolonas como a ciprofloxacina impedem a formação do DNA no núcleo das células. Sãoactivas tanto contra os organismos gram-positivos como gram-negativos. A ciprofloxacina está indicadaem infecções da pele e tecidos moles, mas existe uma elevada incidência de resistência Staphylococa.
É recomendado que seja evitada em infecções por Staphylococcus áureos meticilino-resistentes(O´Meare et al 2000).
Constituem ainda objectivos do tratamento eliminar ou minimizar os factores de risco conhecidos,assegurar uma drenagem adequada do exsudado; desbridar o tecido desvitalizado ou morto; melhorara perfusão tecidular; controlar a dor e tratar a causa subjacente da úlcera.
Existe um crescente interesse na utilização de antisepticos locais na presença de infecção devidoàs resistências das bactérias aos antibióticos. O uso de produtos contendo iodopovidona, em particularos produtos de libertação lenta de iodo, têm sido recomendados para tratar úlceras com um númeroelevado de bactérias. Os produtos contendo prata parecem também ter um papel importante notratamento da infecção, com efeitos num espectro alargado de organismos. Estes produtos não estãorecomendados para úlceras de perna limpas e com tecido de granulação são, e devem ser utilizadospor um período limitado de tempo, com avaliações regulares do utente.
Qualquer solução de continuidade na pele adjacente funciona como porta de entrada para agentespatogénicos pelo que a integridade dos dedos, unhas e pele deve ser monitorizada.
É importante não esquecer os potências efeitos letais da infecção num indivíduo com doença isquémica.
Princípios locais de tratamento da úlcera
Limpeza. Na grande maioria das úlceras de perna a irrigação com água tépida é suficiente (Angeras
et al, 1992). Deve ser encorajada higiene com chuveiro sempre que possível para facilitar a remoção
de restos tecidulares. O soro fisiológico pode ser necessário para remover alguns pensos, nomeadamente
os alginatos que não se dissolvem em água. A técnica de mudança do penso deve ser limpa e tem
como objectivo prevenir a infecção cruzada. A lavagem das mãos antes e após a mudança do penso
é essencial.
Nas úlceras venosas pode ser benéfico aplicar um emoliente simples, como a parafina (50% liquida/50%
sólida). Podem ser utilizadas preparações que protejam os bordos da ferida da maceração resultante
do excesso de exsudado.
Material de penso. Aplicar um penso numa úlcera de perna apresenta poucas vantagens se não for
precedida de uma avaliação sistematizada para identificação da fisiopatologia subjacente e realização
do diagnóstico diferencial. Todos os factores que podem atrasar a cicatrização devem ser estudados,
com especial destaque a desnutrição e imobilidade.
No caso das úlceras venosas, a aplicação de compressão correcta assume muito mais importância
do que a selecção do penso. Não existem evidências de que um penso em particular seja mais
efectivo na cicatrização das úlceras venosas (Bradley et al, 1999, citado por Hofman 2000). Nesta
situação, a primeira escolha deve ser um penso simples, não aderente e de baixo custo dado que a
ligadura de compressão tem o papel principal na cicatrização.
No caso das úlceras arteriais ou mistas, devem ser obedecidos os princípios da cicatrização em
ambiente húmido e o material de penso deve ser seleccionado de acordo com o tipo de tecido presente
no leito da ferida. Deve ser evitado o uso de adesivos e pensos com rebordo adesivo em peles frágeis.
Conclusão
Actualmente é possível realizar um diagnóstico diferencial entre uma úlcera venosa e arterial com
elevada precisão e com relativa facilidade. Foram descritos alguns indicadores que ajudam a realização
do um correcto diagnóstico do tipo de úlcera presente bem como da complicação mais frequente, a
infecção. O doppler manual é considerado um instrumento seguro, desde que executado por profissionais experientes. Tem sido utilizado com rotina em utentes com úlceras de perna em numerosos países. Não obstante é importante avaliar o utente como um todo de modo a que o tratamento não se concentre na úlcera ou perna mas tenha em conta outros factores que afectam a cicatrização bem como as expectativas do utente. Subsistem ainda muitas dúvidas no que respeita a evidências do diagnóstico e tratamento da infecção em úlceras de perna. Até estar mais informação sobre a efectividade relativa, as considerações como custo-minimização devem servir de guia de decisão na utilização de agentes microbianos.
Não existem dúvidas de que um programa efectivo, que inclua a avaliação com doppler e aplicação de ligaduras de compressão, é um passo essencial para a criação de um serviço eficiente. Mas é importante não esquecer que os enfermeiros isoladamente não conseguem gerir todos os factores que envolvem as úlceras de perna. Se os enfermeiros cuidam de utentes com úlceras de perna, é seu dever assegurar que esses cuidados provêm de um saber sólido e exaustivo. Tudo isto pode ser conseguido trabalhando em equipa, numa intervenção multidisciplinar e integrada contribuindo assim decisivamente para a melhoria da qualidade de vida dos indivíduos com úlceras de perna.
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Publicado na Revista Nursing Portuguesa; Julho, 2003

Source: http://sociedadeferidas.pt/documentos/portalegre/Ulcera%20de%20Perna-tratamento%20baseado%20na%20evidencia-Katia%20Furtado.pdf