L'Institut de recherche du Centre universitaire de santé McGill Salariés réguliers Contrat numéro 50281 À effet du 1er septembre 2008 Contrat numéro 50281 Table des matières Table des matières Conditions générales .1 Votre brochure .1 Conditions d’admission.1 Personne à charge.2 Adhésion .3 Prise d’effet de la couverture .3 Modification de la couverture .4 Tenue à jour de votre dossier .4 Cessation de la couverture .5 Remplacement de la couverture .6 Demande de règlement.6 Attestation d'invalidité .6 Coordination des prestations .6 Examen médical .7 Droit de recouvrement .7 Définitions.7 Frais médicaux (Complément d’assurance-maladie).9 Description générale de la garantie .9 Franchise .9 Médicaments sur ordonnance.9 Frais hospitaliers engagés dans votre province .13 Frais engagés hors de votre province .13 Services et articles médicaux .16 Services paramédicaux.18 Cessation de la couverture .19 Prestations après la cessation de la couverture.19 Exclusions .19 Demande de règlement.20 Programme Voyage Assistance.22 Frais dentaires .28 Description générale de la garantie .28 Franchise .29 Prestation maximale par année de référence .29 Prestation viagère maximale .29 À effet du 1er septembre 2008 Contrat numéro 50281 Table des matières
Détermination préalable des prestations .30Soins dentaires de prévention .30Soins dentaires de base .32Soins dentaires majeurs.38Cessation de la couverture .42Prestations après la cessation de la couverture.42Exclusions .42Demande de règlement.43
Invalidité de courte durée (Indemnité hebdomadaire) .45 Description générale de la garantie .45 Début de l'indemnisation.45 Périodes successives d’invalidité .46 Prestations .46 Congé de maternité et congé parental .47 Réclamation à un tiers .47 Fin de l’indemnisation.48 Cessation de la couverture .48 Droits après la résiliation de la garantie .48 Exclusions .48 Demande de règlement.49 Invalidité de longue durée .50 Description générale de la garantie .50 Début de l'indemnisation.51 Prestations .51 Congé de maternité et congé parental .53 Programme de réadaptation.54 Prestations d'appoint .55 Périodes successives d’invalidité après le début de l'indemnisation .55 Réclamation à un tiers .55 Vos responsabilités .56 Fin de l’indemnisation.56 Cessation de la couverture .57 Droits après la résiliation de la garantie .57 Exclusions .57 Demande de règlement.57 Assurance-vie.59 Description générale de la garantie .59 Votre assurance-vie de base .59 Votre assurance-vie facultative .59 À effet du 1er septembre 2008 Contrat numéro 50281 Table des matières
Bénéficiaire .59Suicide.60Garantie en cas d’invalidité totale.60Transformation de l'assurance-vie collective .61Demande de règlement.61
Décès et mutilation accidentels .62 Description générale de la garantie .62 Votre couverture .62 Prestations .62 Garantie en cas d’invalidité totale.63 Exclusions .64 Transformation.64 Demande de règlement.64 À effet du 1er septembre 2008 Contrat numéro 50281 Conditions générales Conditions générales Votre brochure
Cette brochure contient des renseignements importants pour vous. Elledécrit les garanties prévues par le contrat collectif établi au nom devotre employeur par nous, la Sun Life du Canada, compagnied’assurance-vie (la Sun Life), membre du groupe Financière Sun Life.
Les garanties peuvent être modifiées après l'établissement de labrochure. Dans ce cas, vous serez informé de toute modificationapportée à votre régime au moyen d'un avis écrit qui complétera cettebrochure. Veuillez conserver en lieu sûr cette brochure ainsi que tousles avis de modification que vous pourriez recevoir.
Si vous avez besoin de précisions sur la présente brochure ou sur vosgaranties collectives, veuillez vous adresser à votre employeur. Conditions
Pour être admissible aux garanties collectives, vous devez résider au
d’admission
Canada et remplir les conditions suivantes :
être membre du personnel permanent de l’employeur.
travailler effectivement pour le compte de l’employeur au moins15 heures par semaine.
avoir accompli la période probatoire.
Vous n'êtes pas admissible à la garantie Frais médicaux si vous êtesbénéficiaire d'une bourse d'études ou de recherches.
La période probatoire prévue par le régime est de 3 mois de servicecontinu.
La période durant laquelle vous étiez employé à temps partiel est priseen compte dans la période probatoire.
Nous vous considérons comme étant effectivement au travail les joursoù vous accomplissez toutes les fonctions habituelles de votre emploi
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Conditions générales
pour le compte de l'employeur, pendant le nombre d'heures fixé pour lajournée en cause, y compris les jours de congé conventionnels et toutepériode de vacances payées d'au plus 3 mois consécutifs si vous aveztravaillé jusqu'à la fin de la dernière journée de travail prévue à votrehoraire. Nous ne vous considérons pas comme étant effectivement autravail si vous touchez des prestations d'invalidité ou participez à unprogramme prévu en cas d'invalidité partielle ou à un programme deréadaptation.
La personne à votre charge est admissible au régime à la date à laquellevous y êtes admissible ou à la date à laquelle elle répond à la définitionde personne à charge, si cette date est postérieure. Les personnes àvotre charge ne sont admissibles au régime que si vous demandez à yadhérer vous-même. Personne à charge
Par personne à charge, on entend votre conjoint ou votre enfant, quiréside au Canada ou aux États-Unis.
Par conjoint, on entend votre conjoint en vertu d'un mariage ou de toutautre type d'union formelle reconnue par la loi, ou la personne de sexeopposé ou de même sexe qui est publiquement présentée comme étantvotre conjoint depuis au moins 1 an. Aucune période minimale decohabitation n'est exigée si un enfant est né de votre union. À touteépoque, le régime ne peut couvrir qu'une personne à titre de conjoint.
Par enfant, on entend tout enfant du salarié ou de son conjoint (sauf unenfant pris en foyer nourricier), qui n'est pas lié à une autre personnepar le mariage ou un autre type d'union formelle reconnue par la loi, etqui est âgé de moins de 21 ans.
L'enfant de moins de 26 ans qui étudie à temps plein dans unétablissement d'enseignement reconnu en vertu de la Loi de l'impôt surle revenu (Canada) et dont vous assurez entièrement le soutien sur leplan financier est également considéré comme un enfant.
L'enfant qui souffre d'un handicap avant l'âge limite demeure couvertaprès l'âge limite :
s'il ne peut subvenir à ses besoins financiers en raison d'uneincapacité physique ou mentale,
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Conditions générales
et si vous assurez son soutien sur le plan financier et s’il n’est paslié à une autre personne par le mariage ou un autre type d'unionformelle reconnue par la loi.
Dans les cas ci-dessus, vous devez informer la Sun Life dans les31 jours suivant le jour où l'enfant atteint l'âge limite. Votre employeurpeut vous donner des précisions à ce sujet. Adhésion
Vous devez adhérer au régime pour avoir droit à la couverture. À cettefin, vous devez transmettre à la Sun Life, par l'entremise de votreemployeur, les renseignements nécessaires à l'admission. Vous devezdemander la couverture des personnes à votre charge pour qu'ellessoient admises au régime.
Vous pouvez refuser la garantie Frais médicaux ou Frais dentaires duprésent régime, si vous ou les personnes à votre charge bénéficiez d'unecouverture comparable aux termes du présent régime ou d'un autrerégime. Si l’autre couverture prend fin, vous pourrez alors opter pour lacouverture prévue par le présent régime.
Une attestation de bonne santé est exigée lorsque vous demandezl'assurance-vie facultative et toute augmentation de cette assurance. Lacouverture ne peut prendre effet avant que la Sun Life n’acceptel’attestation. Prise d’effet de la
Votre couverture prend effet à la date à laquelle vous êtes admissible au
couverture
Si vous n'êtes pas effectivement au travail le jour où votre couverturedevrait normalement prendre effet, vous n'êtes couvert qu'à compter dujour où vous remplissez cette condition.
La couverture des personnes à charge prend effet dès que vousbénéficiez de la couverture prévue pour vous-même et que vous avezune personne à votre charge admissible à la couverture.
Cependant, la personne à charge, autre qu'un nouveau-né, qui esthospitalisée n'est couverte qu'à compter du jour où elle ne l'est plus etoù elle exerce effectivement ses activités habituelles. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Conditions générales
Dès que vous bénéficiez de la couverture des personnes à charge, toutenouvelle personne à votre charge est couverte automatiquement.
Dans le cas où une garantie comporte des conditions supplémentaires,celles-ci sont indiquées dans la section appropriée de la présentebrochure. Modification de
Il peut se produire, à l'occasion, des événements qui entraînent des
la couverture
Par exemple, votre situation au travail peut changer ou votre employeurpeut modifier le contrat collectif. Toute modification de votrecouverture résultant d'un tel changement prend effet le jour même duchangement.
Les exceptions suivantes s'appliquent si le changement donne lieu à uneaugmentation de la couverture :
lorsqu’une attestation de bonne santé est exigée, la modificationne peut prendre effet avant que la Sun Life n’accepte l’attestation.
si vous n’êtes pas effectivement au travail à la date duchangement ou à la date à laquelle la Sun Life acceptel’attestation de bonne santé, la modification ne peut prendre effetavant votre retour effectif au travail.
si une personne à charge, autre qu’un nouveau-né, est hospitaliséeà la date du changement, la modification ne peut prendre effet quelorsque la personne à charge cesse d’être hospitalisée et exerceeffectivement ses activités habituelles. Tenue à jour de
Pour toujours bénéficier de la protection appropriée, il est important
votre dossier
de tout changement de situation quant aux personnes à charge.
de tout changement de bénéficiaire. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Conditions générales Cessation de la
La couverture dont vous bénéficiez à titre de salarié prend fin dès que
couverture
se réalise l'une des situations suivantes :
vous quittez le service de l’employeur ou prenez votre retraite.
vous cessez d'être effectivement au travail.
la période couverte par la dernière prime payée à la Sun Life envotre nom prend fin.
La couverture de la personne à charge prend fin dès que se réalise l'unedes situations suivantes :
la personne à charge cesse de répondre à la définition de personneà charge.
la période couverte par la dernière prime payée relativement à lacouverture des personnes à charge prend fin.
Les conditions relatives à la cessation de la couverture peuvent varierd'une garantie à l'autre. Pour plus de précisions sur la cessation de lacouverture prévue par une garantie particulière, veuillez vous reporter àla section appropriée de la présente brochure.
Cependant, si vous décédez en cours de couverture, la personne à votrecharge demeure couverte, sans qu'aucune prime ne soit exigible, jusqu'àce que se réalise l'une des situations suivantes :
la période de 24 mois suivant votre décès prend fin.
la personne à charge cesserait de répondre à la définition depersonne à charge même si vous étiez toujours vivant.
la garantie couvrant la personne à charge est résiliée. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Conditions générales Remplacement de la
Le contrat collectif est interprété et géré conformément à toutes les lois
couverture
régissant le maintien de l’assurance après la résiliation du contrat, ainsique le remplacement de l’assurance collective.
La Sun Life n’est pas tenue de régler des prestations lorsque l’assureurayant établi le contrat collectif précédent est responsable du paiementde prestations analogues.
Dans le cas où le versement des prestations auxquelles le salarié avaitdroit doit reprendre du fait qu'il est de nouveau atteint d’invaliditétotale, et où la Sun Life est tenue, aux termes des lois ci-dessus, derégler les prestations, les prestations versées sont égales auxprécédentes et elles sont payables pour une période ne pouvantdépasser la durée non écoulée de la période maximale d’indemnisation. Demande de
La Sun Life s'engage à vous offrir un service prompt et efficace. Vous
règlement
pouvez vous procurer les formulaires appropriées de demande derèglement auprès de votre employeur. Les demandes doivent êtreprésentées dans les délais prescrits. Ces délais sont indiqués dans lessections appropriées de la présente brochure. Toutes les demandesdoivent être faites par écrit au moyen de formulaires approuvées par laSun Life.
Vous ne pouvez intenter une action en justice plus de un an après ladate à laquelle nous devons avoir reçu votre formulaire de demande derèglement ou plus de un an après la date à laquelle nous avons cessé devous verser des prestations d'invalidité. Attestation
La Sun Life peut exiger, à l'occasion, une attestation de votre invalidité
d'invalidité
totale. Si vous ne lui présentez pas cette attestation dans les 90 jourssuivant la demande, vous n'aurez pas droit à des prestations. Coordination des
Si vous êtes couvert par la garantie Frais médicaux ou Frais dentaires
prestations
du présent régime et d’un autre régime, nous appliquons le principe dela coordination des prestations conformément aux normes établies dansl'industrie de l'assurance.
Ces normes déterminent le régime au titre duquel vous devez présenterla demande de règlement en premier. Nous vous donnons quelquesindications à ce sujet :
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Conditions générales
si vous demandez le remboursement de frais engagés par votreconjoint et si celui-ci est couvert par un autre régime pour cesfrais, vous devez présenter la demande au titre du régime de votreconjoint en premier.
si vous demandez le remboursement de frais engagés par vosenfants et si vous et votre conjoint êtes couverts par des régimesdifférents, vous devez présenter la demande au titre du régime decelui d’entre vous (père ou mère) dont l'anniversaire arrive enpremier dans l'année civile. Ainsi, si votre anniversaire tombe le1er mai et celui de votre conjoint, le 5 juin, la demande doit êtreprésentée en premier au titre de votre régime.
les prestations provenant de l’ensemble des régimes ne peuventdépasser les frais remboursables effectivement engagés.
Votre employeur peut vous aider à déterminer le régime au titre duquelvous devez présenter votre demande en premier. Examen médical
Nous pouvons exiger que vous subissiez un examen médical lorsquevous présentez une demande de règlement. Si vous ne vous conformezpas à cette exigence, nous ne verserons pas de prestations. Les frais deces examens sont à notre charge.
Nous pouvons recouvrer toute prestation versée en trop en prélevant la
recouvrement
somme due sur d'autres prestations, ou par tout autre moyen légal. Définitions
Vous trouverez ci-après la définition de certains termes utilisés dans laprésente brochure. D'autres termes sont définis dans les sections portantsur les garanties. Accident
Blessure causée uniquement et directement par l'action violente,soudaine et imprévue d'une cause extérieure. Date du départ
Si vous êtes totalement invalide, la date de votre départ à la retraite
à la retraite
correspond à votre 65e anniversaire de naissance, à moins que vousn'ayez effectivement pris votre retraite avant cet anniversaire. Maladie
S'entend également d'une blessure, d'une affection ou d'une infirmité
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Conditions générales
mentale. Toute intervention chirurgicale subie pour faire don d'unorgane à une autre personne et qui entraîne une invalidité totale, estconsidérée comme une maladie. Médecin
Médecin ou chirurgien autorisé à pratiquer la médecine à l’endroit où ildonne des soins médicaux. Salaire de base
Rémunération que l’employeur verse au salarié, à l’exclusion desgratifications, des heures supplémentaires et des primes de rendement. Salariés réguliers
Tous les salariés autre que ceux de la Fondation de l'Hôpital Général deMontréal et de l'Institut de recherche de l'Hôpital Général de MontréalA.P. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais médicaux Frais médicaux (Complément d’assurance-maladie) Description générale Dans la présente section, le mot vous s’entend du salarié ou de toute de la garantie
personne à sa charge, couverts par la garantie Frais médicaux.
La garantie Frais médicaux prévoit le remboursement de certains fraisengagés pour des services et articles nécessaires au traitement d'unemaladie.
Pour bénéficier de cette garantie, vous devez être couvert par un régimeprovincial d’assurance-maladie ou par un régime fédéral comportantdes garanties analogues.
Les frais sont imputés à l'année de référence au cours de laquelle ilssont engagés. Les frais sont réputés engagés à la date à laquelle lessoins sont donnés ou les articles sont loués ou achetés.
L'année de référence de la garantie s'étend du 1er janvier au31 décembre. Franchise
Aucune franchise ne s’applique à la présente garantie. Médicaments sur
La garantie couvre le coût des médicaments qui ne se vendent que sur
ordonnance
l'ordonnance du médecin ou du dentiste et qui sont délivrés par unpharmacien.
Pour effectuer les achats ci-après, veuillez utiliser votre carte-médicaments :
La garantie prévoit également le remboursement de ce qui suit :
sérums et vaccins prescrits par le médecin.
contraceptifs et stérilets prescrits par le médecin.
insuline, y compris les aiguilles et les seringues. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais médicaux
articles devenus nécessaires à la suite d'une colostomie.
médicaments pour le traitement de la stérilité, à concurrence de2 400 $ par personne sa vie durant.
vaccins, qu’ils nécessitent ou non une ordonnance.
Dans le cas des frais ci-après, vous devez présenter une demande deremboursement à la Sun Life :
sérums composés qui nécessitent une ordonnance.
articles devenus nécessaires à la suite d’une colostomie.
injections sclérosantes pour le traitement des varices, si elles sontmédicalement nécessaires.
le pourcentage de remboursement relatif aux médicaments surordonnance est de :
80% pour les médicaments génériques ou les médicaments demarque original si aucun autre produit ne peut être substitué.
70% pour les médicaments de marque originale et autres fraisremboursables.
Les prestations versées pour chaque achat d'articles ou de médicamentsci-dessus se limitent au coût de ceux qu'il est raisonnable d'utiliserpendant une période de 34 jours ou, dans le cas des médicamentsd'entretien ci-après, pendant une période de 100 jours, selonl'ordonnance du médecin :
agents cardiaques, agents thyroïdiens, antiasthmatiques, antibiotiquespour l'acné, anticoagulants, anticonvulsants, antihypertenseurs,antiparkinsoniens, antituberculeux, contraceptifs oraux,hypoglycémiants, médicaments pour le traitement du glaucome,oestrogènes et recharges en potassium. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais médicaux
Aucune prestation n'est payable pour ce qui suit, même s'il s'agit desoins, de médicaments et d'articles prescrits :
mélanges pour biberon (lait et substituts du lait), minéraux,protéines, vitamines et traitements au collagène.
frais d'administration de sérums, de vaccins et d’injections.
médicaments délivrés par le médecin ou le dentiste.
traitements de l’obésité, y compris les médicaments, les protéineset les suppléments alimentaires ou diététiques.
relaxants musculaires qui ne nécessitent pas une ordonnance.
stimulants de la pousse des cheveux.
auxiliaires antitabagiques, qu’ils nécessitent ou non uneordonnance.
médicaments pour le traitement des troubles de l'érection. Auxiliaires
Pour les salariés du Québec, Zyban, Nicoderm, Habitrol et Nicorette
antitabagiques
sont couverts compte tenu des exigences du régime d'assurance-médicaments du Québec. Régime d'assurance-
Toute condition du présent régime qui n'est pas conforme aux
médicaments du
exigences minimales du régime d'assurance-médicaments du Québec
Québec
est automatiquement modifiée pour satisfaire à ces exigences. Contribution
Les frais de médicaments sur ordonnance qui ne sont pas remboursés
maximale aux frais
par le présent régime en raison de l'application de la franchise ou dupourcentage de remboursement sont limités au cours de chaque annéede référence à la contribution maximale annuelle établie par la Régie del'assurance-maladie du Québec (RAMQ). Il y a une contributionmaximale pour vous, et une autre pour votre conjoint. Les frais demédicaments engagés pour vos enfants sont compris dans lacontribution maximale de celui des parents qui engage les frais les plusélevés au cours de l'année de référence. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais médicaux Personnes de 65 ans
À moins d'avis contraire de votre part, dès que vous atteignez l'âge de
ou plus
65 ans vous êtes automatiquement inscrit au régime public d'assurancemédicaments de la Régie de l'assurance-maladie du Québec (RAMQ)en ce qui concerne la couverture de base des frais de médicaments. Étant donné qu'après avoir atteint l'âge de 65 ans, vous êtes toujoursadmissible à une garantie de remboursement de frais médicaux au titrede votre régime collectif, vous devez faire un choix quant à votrecouverture de base puisqu'elle peut aussi bien être assurée par le régimepublic que par votre régime collectif.
Si vous optez pour la couverture de base du régime public d'assurancemédicaments de la RAMQ, votre régime collectif constitue alors uncomplément de couverture par rapport à la couverture de base de laRAMQ. Cette couverture complémentaire ne remplace pas lacouverture de base de la RAMQ, mais elle la complète en couvrant, parexemple, des médicaments non assurés par le régime public ou la partiedes frais de médicaments non remboursée par le régime public. Dans cecas, lorsque vous remplirez votre déclaration de revenus, prenez soind'indiquer que vous êtes inscrit au régime public de la RAMQ pour lacouverture de base. Vous devrez alors en payer la prime.
Par contre, si vous choisissez de maintenir la couverture de base au titrede votre régime collectif, vous devrez annuler votre inscription aurégime public en communiquant avec la RAMQ par téléphone ou envous présentant à l'un de ses bureaux pendant les heures d'ouverture. Mais au préalable, nous vous recommandons de communiquer avec leresponsable de la gestion de vos avantages sociaux pour clarifier votre
situation. Nous ne pouvons malheureusement pas modifier votredossier sans la confirmation du responsable de la gestion de vosavantages sociaux. Autres professionnels
Nous remboursons certains médicaments prescrits par d'autres
de la santé autorisés à
professionnels de la santé autorisés de la même façon que si les
prescrire des
médicaments étaient prescrits par un médecin ou un dentiste si les lois
médicaments
provinciales en cause leur permettent de prescrire ces médicaments. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais médicaux Frais hospitaliers
Nous couvrons, dans une proportion de 100%, les frais qui ont été
engagés dans votre
engagés pour des soins hospitaliers reçus dans la province de votre
province
Nous couvrons les soins reçus à l'hôpital à titre de malade externe, ainsique la différence entre le tarif d'une salle et celui d'une chambre semi-particulière.
Un hôpital est un établissement autorisé à donner des soins et destraitements aux blessés et aux malades, principalement durant la phaseaiguë de la maladie. Il doit être doté d'installations servant audiagnostic et à la chirurgie majeure. L'établissement doit assurer dessoins infirmiers 24 heures sur 24. L'établissement qui est unétablissement de soins prolongés, une maison de repos, unétablissement de soins pour vieillards ou malades chroniques, unsanatorium, un hôpital de convalescence ou un établissement destiné autraitement de l'alcoolisme ou de la toxicomanie, n'est pas considérécomme un hôpital. Frais engagés hors
Nous couvrons les services reçus en cas d’urgence hors de la province
de votre province
de votre domicile. Nous couvrons également les services reçus à larecommandation du médecin.
Dans le cas des services reçus en cas d’urgence et à la recommandationdu médecin, nous couvrons ce qui suit :
hospitalisation dans une chambre semi-particulière.
autres services hospitaliers reçus hors du Canada seulement.
soins reçus à l’hôpital à titre de malade externe.
Les frais reliés à tous les autres services et articles admissibles au titredu présent régime sont également couverts lorsqu'ils sont engagés horsde la province de votre domicile, sous réserve du pourcentage deremboursement et de toutes les conditions applicables à ces frais. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais médicaux Services reçus en cas
Nous réglons 100% des frais qui sont engagés pour les services
d'urgence
admissibles reçus en cas d'urgence.
Le terme services reçus en cas d'urgence s'entend des services et desarticles médicaux raisonnables, y compris les consultations, traitements,actes médicaux ou interventions chirurgicales, qui sont nécessaires enraison d'une urgence. Dans le cas des personnes souffrant d'uneaffection chronique, les services reçus en cas d'urgence ne comprennentpas les soins donnés dans le cadre d'un programme de traitement établiqui était déjà en place avant leur départ de la province de leur domicile.
Le terme urgence s'entend de toute situation reliée à une maladie aiguëou à une blessure accidentelle qui exige un traitement immédiat,nécessaire pour des raisons d’ordre médical, prescrit par le médecin.
Lorsque survient une urgence, vous ou une autre personne devezcommuniquer avec Europ Assistance USA, Inc. (Europ Assistance), lefournisseur du Programme Voyage Assistance de la Sun Life. Tous lesprocédés invasifs et les procédés d’investigation (y compris touteintervention chirurgicale, angiographie, imagerie par résonancemagnétique (IRM), tomographie par émission de positons (TEP),tomodensitométrie) doivent être autorisés au préalable par EuropAssistance, sauf dans des circonstances extrêmes où une interventionchirurgicale doit être effectuée d'urgence immédiatement aprèsl’admission à l’hôpital.
S'il n'est pas possible de communiquer avec Europ Assistance avant derecevoir des services, il faut le faire le plus tôt possible par la suite. SiEurop Assistance n’est pas contactée et que des services sont reçus encas d’urgence dans des circonstances où il aurait été raisonnablementpossible de communiquer avec cette société, la Sun Life se réserve ledroit de refuser ou de limiter le règlement des frais engagés pour tousces services.
L'urgence prend fin lorsque votre état est stable du point de vuemédical de façon que vous puissiez retourner dans la province de votredomicile. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais médicaux Services reçus en cas
Les frais engagés pour les services suivants reçus en cas d’urgence ne
d'urgence exclus de la couverture
services médicaux qui ne sont pas requis immédiatement ou quipourraient raisonnablement être reportés jusqu'à votre retour dansla province de votre domicile, à moins que votre état de santé soittel que vous ne pouvez pas raisonnablement retourner dans cetteprovince avant d’avoir reçu ces services.
services reliés à une maladie ou blessure qui est à l’origine del'urgence, après que l’urgence a pris fin.
services continus, découlant directement ou indirectement del'urgence ou d'une récurrence de l’urgence, reçus après la date àlaquelle la Sun Life ou Europ Assistance a déterminé, en sebasant sur les renseignements médicaux disponibles, que vouspouviez retourner dans la province de votre domicile, dans le casoù vous avez refusé de le faire.
services qui sont nécessaires pour le traitement de la maladie oublessure pour laquelle vous avez déjà reçu des services en casd'urgence, y compris toute complication découlant de cettemaladie ou blessure, si vous aviez refusé ou négligé sans raisonvalable de recevoir les services médicaux recommandés.
lorsque le voyage a été entrepris dans le but de recevoir desservices médicaux pour le traitement d'une maladie ou blessure,services reliés à cette maladie ou blessure, y compris toutecomplication ou urgence découlant directement ou indirectementde cette maladie ou blessure. Services reçus à la
Les services reçus à la recommandation du médecin doivent être
recommandation du
donnés pour le traitement d'une maladie et prescrits par un médecin
médecin
exerçant dans la province de votre domicile. Nous réglons 80% desfrais qui sont engagés pour ces services. La régie de l'assurance-maladie de votre province doit avoir accepté par écrit de verser desprestations relativement à ces services.
Les services donnés à la recommandation du médecin doivent être :
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais médicaux
reçus au Canada, s’ils sont offerts dans ce pays, indépendammentde toute liste d’attente,
et couverts par le régime d’assurance-maladie de la province devotre domicile.
Les services donnés à la recommandation du médecin qui ne sont pasofferts au Canada peuvent être reçus à l'extérieur du pays. Services hors Canada
Les frais engagés à l'extérieur du Canada pour des services reçus en cas
reçus en cas
d'urgence sont assujettis à une prestation viagère maximale de
d'urgence
1 000 000 $ par personne, ou à toute autre prestation viagère maximaleapplicable si le montant de cette dernière est inférieur. Services et articles
Nous couvrons 80% des frais qui sont engagés pour les services
médicaux
médicaux ci-dessous prescrits par le médecin (les servicesd'optométristes autorisés, d'ophtalmologistes et de dentistes n'ont pas àêtre prescrits par le médecin).
soins d'infirmières exerçant à titre privé, donnés hors de l'hôpitalet nécessaires pour des raisons d'ordre médical. Les servicesdonnés doivent consister en soins infirmiers; ils ne doivent pasavoir pour objet la surveillance du malade. Par infirmièresexerçant à titre privé, on entend des infirmières ou infirmiers etinfirmières ou infirmiers auxiliaires, qui sont autorisés à exercerleur profession dans la province de votre domicile et qui nerésident pas normalement avec vous. Les services d'infirmièresautorisées ne sont couverts que s'ils ne peuvent pas être donnéspar des infirmières auxiliaires. La prestation maximale payableest de 25 000 $ par personne pour toute période de 3 années deréférence consécutives.
transport dans une ambulance autorisée, à destination et enprovenance de l'hôpital approprié le plus proche, s'il estnécessaire pour des raisons d'ordre médical. Les frais engagés àl'extérieur du Canada pour des services reçus en cas d'urgencesont remboursés compte tenu des conditions indiquées plus hautpour les services reçus en cas d'urgence sous la rubrique Fraisengagés hors de votre province. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais médicaux
en cas d’urgence, transport aérien par service ambulancierautorisé, à destination de l’hôpital approprié le plus proche, s'ilest nécessaire pour des raisons d'ordre médical. Les frais engagésà l'extérieur du Canada pour des services reçus en cas d'urgencesont remboursés compte tenu des conditions indiquées plus hautpour les services reçus en cas d'urgence sous la rubrique Fraisengagés hors de votre province.
les services diagnostiques suivants, reçus hors de l'hôpital, sauf sile régime provincial de la personne couverte interdit leremboursement de ces frais :
thermographies, à concurrence d'un examen par personne parannée de référence.
Imagerie par résonance magnétique et tomographies, àconcurrence d'un examen et d'un maximum combiné de 500 $ parpersonne par année de référence.
traitement des dents naturelles endommagées dans un accidentsurvenu en cours de couverture, y compris les frais d'attelles etd'arcs dentaires. Les soins doivent être donnés dans les 12 moisde l'accident. Les frais couverts sont limités aux honorairesprévus dans le tarif publié à l'intention des dentistes généralistespar l'association des chirurgiens-dentistes de la province dudomicile du salarié. Le tarif utilisé est celui qui est en vigueur à ladate du traitement.
services d'ophtalmologistes ou d'optométristes autorisés, àconcurrence de 35 $ par personne pour 2 années de référenceconsécutives.
location ou, à notre demande, achat d’appareils nécessaires pourdes raisons d'ordre médical qui répondent à vos besoins médicauxfondamentaux. S'il y a plus d'un appareil qui répond à vos besoins
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais médicaux
médicaux fondamentaux, les frais remboursables sont limités aucoût de l'appareil le moins cher. Dans le cas des frais engagéspour un fauteuil roulant, la couverture est limitée à l'utilisationd'un fauteuil roulant non motorisé, sauf si l'état de santé de lapersonne justifie l'utilisation d'un fauteuil roulant motorisé.
plâtres, attelles, bandages herniaires, orthèses et béquilles.
prothèses mammaires nécessaires à la suite d'une interventionchirurgicale, à concurrence de 200 $ par personne par année deréférence.
soutiens-gorge post-opératoires nécessaires à la suite d'uneintervention chirurgicale, sous réserve d'un maximum de2 soutiens-gorge par personne par année de référence.
membres ou yeux artificiels, incluant leur remplacement.
radiothérapie ou traitements de troubles de la coagulation dusang.
administration d'oxygène, transfusions de plasma et transfusionssanguines. Services
Nous couvrons 80% des frais engagés pour les services des spécialistes
paramédicaux
paramédicaux suivants, sous réserve des maximums indiqués ci-après :
services de psychologues ou de massothérapeutes autorisés, quisont prescrits par le médecin – maximum de 500 $ par personnepar année de référence, pour chaque catégorie de spécialistesparamédicaux.
services d'orthophonistes, de naturopathes ou de praticiens del'Église scientiste chrétienne autorisés – maximum de 500 $ parpersonne par année de référence, pour chaque catégorie despécialistes paramédicaux.
services d'ostéopathes, de chiropraticiens ou de podiatresautorisés, avec au maximum un examen radiologique par annéede référence pour chaque catégorie de praticiens – maximum de
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais médicaux
500 $ par personne par année de référence, pour chaque catégoriede spécialistes paramédicaux.
services de physiothérapeutes autorisés – maximum de 500 $ parpersonne par année de référence. Cessation de la
La couverture prévue par la garantie Frais médicaux prend fin au départ
couverture
à la retraite du salarié. La couverture peut également prendre fin à unedate antérieure comme il est indiqué aux Conditions générales. Prestations après la
Si vous êtes totalement invalide au moment de la cessation de votre
cessation de la
couverture, vous avez droit au remboursement des frais engagés pour le
couverture
traitement de la maladie à l'origine de votre invalidité si les frais sontengagés :
pendant la période ininterrompue d'invalidité totale,
dans les 90 jours de la cessation de la couverture,
et lorsque la présente garantie est en vigueur.
Pour les besoins de la présente clause, le salarié est totalement invalides'il est empêché par la maladie d'exercer quelque profession quiconvienne à la formation ou à l'expérience qu'il a ou qu'il pourraitacquérir, et la personne à charge est totalement invalide si elle estempêchée par la maladie d'accomplir ses tâches habituelles.
En cas de résiliation de la garantie Frais médicaux, le traitement desdents naturelles endommagées dans un accident demeure couvert,pourvu que l'accident soit survenu en cours de couverture, et que lessoins soient donnés dans les 6 mois de l'accident. Exclusions
Aucune prestation n’est payable pour ce qui suit :
services ou articles couverts ou disponibles (sans égard aux listesd'attente) au titre de tout régime ou programme parrainés parl'État, sauf si le présent régime en prévoit expressément leremboursement.
excédent sur les frais raisonnables habituellement exigés dans la
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais médicaux
région où les services ou articles sont donnés.
matériel que la Sun Life exclut de sa garantie (exemples : matelasorthopédiques, appareils d'exercice physique, climatiseurs etpurificateurs d'air, baignoires d'hydromassage, humidificateurs etéquipement nécessaire au traitement des dépressions hivernales).
services ou articles qui ne sont pas habituellement fournis pour letraitement d'une maladie, y compris les traitementsexpérimentaux.
services ou articles qui ne sont pas approuvés par Santé Canadaou par un autre organisme de réglementation gouvernementalpour le grand public.
services ou articles qui ne sont pas généralement reconnus par lecorps médical canadien comme efficaces, appropriés et requispour traiter une maladie d'après les normes médicalescanadiennes.
services ou articles qui ne sont pas des frais médicaux admissiblesen vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada).
services ou articles pour lesquels il n'y aurait pas eu de frais s'iln'y avait pas eu la présente couverture.
Nous ne versons pas de prestations lorsque la demande de règlement serapporte à une maladie attribuable à l’une des causes suivantes :
acte d'hostilité de forces armées, insurrection ou participation àune émeute ou à un mouvement populaire.
exercice d’une activité rémunérée pour le compte d’une autrepersonne que l’employeur qui offre le présent régime.
participation à la perpétration d’un acte criminel. Demande de
Pour présenter une demande de règlement, veuillez remplir le
règlement
formulaire de règlement que vous pouvez vous procurer auprès de votreemployeur. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais médicaux
Pour que des prestations puissent être versées, la demande de règlementdoit nous parvenir dans les 90 jours qui suivent :
la fin de l’année de référence au cours de laquelle vous engagezles frais,
ou la date de cessation de votre couverture aux termes de lagarantie Frais médicaux, si cette date est antérieure. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Programme Voyage Assistance Programme Voyage Assistance Description générale Dans la présente section, le mot vous s’entend du salarié ou de toute de la garantie
personne à sa charge, couverts par le Programme Voyage Assistance.
Si une situation nécessitant des soins d'urgence se produit pendant unvoyage effectué à l'extérieur de la province de votre domicile, EuropAssistance USA, Inc. (Europ Assistance) peut vous aider.
Le terme urgence s'entend de toute situation reliée à une maladie aiguëou à une blessure accidentelle qui exige un traitement immédiat,médicalement nécessaire, prescrit par le médecin.
Cette garantie, appelée Médi-Passeport, complète la section de la garantie Frais médicaux relative aux services reçus en cas d'urgence.
La couverture prévue par Médi-Passeport est assujettie à tout maximumapplicable aux services reçus en cas d'urgence de la garantie Fraismédicaux. La clause portant sur les services reçus en cas d'urgenceexclus de la couverture et toutes les autres conditions, exclusions etrestrictions prévues par la garantie Frais médicaux s'appliquentégalement à la garantie Médi-Passeport.
Nous vous recommandons d'emporter avec vous votre carted’assistance-voyage lorsque vous voyagez. Elle contient les numérosde téléphone à composer et les renseignements nécessaires pourconfirmer votre couverture et recevoir de l'aide. Pour recevoir de Lorsque survient une urgence, vous ou une autre personne devez l’aide communiquer avec Europ Assistance. S'il n'est pas possible de communiquer avec Europ Assistance avant de recevoir des services, il faut le faire le plus tôt possible par la suite. Si Europ Assistance n’est pas contactée et que des services sont reçus en cas d’urgence dans des circonstances où il aurait été raisonnablement possible de communiquer avec cette société, la Sun Life se réserve le droit de refuser ou de limiter le règlement des frais engagés pour À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Programme Voyage Assistance tous ces services.
Vous avez accès 24 heures sur 24 à un centre de coordination disposantd'un personnel complet. Les numéros de téléphone appropriés figurentsur votre carte d’assistance-voyage.
Europ Assistance offre les services suivants :
Assistance médicale
Europ Assistance vous dirige vers un médecin, un pharmacien ou un
immédiate
Dès que cette société est informée que vous avez besoin d'uneassistance médicale d'urgence, le personnel de l'organisme, ou unmédecin désigné par l'organisme, tente de communiquer au besoin avecle personnel médical qui est sur place pour comprendre la situation eten suivre l'évolution. Au besoin, elle garantit au fournisseur desservices médicaux le paiement de ses honoraires ou lui verse uneavance.
Europ Assistance offre des services de traduction dans les principaleslangues, qui peuvent s'avérer nécessaires pour communiquer avec lepersonnel médical de l'endroit.
Europ Assistance peut transmettre un message urgent à votre domicile,votre lieu de travail ou tout autre endroit approprié. L'organismeconserve dans ses bureaux pendant un maximum de 15 jours lesmessages à prendre. Retour au domicile
Après avoir consulté le médecin traitant, Europ Assistance peut
ou transport à un
déterminer qu'il est nécessaire d'assurer votre transport, sous
autre hôpital
surveillance médicale, vers un autre hôpital ou centre de soins, ou votreretour à la maison.
Dans ce cas, l'organisme prend les dispositions nécessaires et garantit lepaiement des frais de transport et, au besoin, verse une avance à cettefin.
La Sun Life ou Europ Assistance décide, en se basant sur lesrenseignements médicaux disponibles, de la nécessité de voustransporter hors du lieu où vous vous trouvez, du mode de transport et
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Programme Voyage Assistance
du moment de votre transport, du choix de la destination finale, ainsique de l'équipement, du matériel et du personnel médicaux. Sa décisionest sans appel. Nourriture et
Si votre voyage est retardé ou interrompu en raison d’une urgence ou
logement
parce qu’une personne couverte par la garantie et voyageant avec vousvient à décéder, Europ Assistance prend les dispositions en vue de vousassurer la nourriture et le logement dans un établissement commercial. La prestation maximale payable est de 150 $ par personne par jour,pour une période limitée à 7 jours.
Europ Assistance prend les dispositions en vue de vous assurer lanourriture et le logement dans un établissement commercial si vousavez été hospitalisé d'urgence pendant un voyage à l'extérieur de laprovince de votre domicile et si, de l'avis d’Europ Assistance, vousn'êtes pas encore en état de voyager après votre sortie de l'hôpital. Laprestation maximale payable est de 150 $ par jour, pour une périodelimitée à 5 jours. Retour de personnes Europ Assistance prend des dispositions et, au besoin, verse une avance en difficulté
votre retour dans la province de votre domicile si vous ne pouvezplus utiliser un billet du fait que vous ou une personne à votrecharge avez dû être hospitalisés ou transportés vers un centre desoins ou qu'une personne à votre charge ou sa dépouille a dû êtreramenée dans la province de son domicile, en raison d'uneurgence.
le retour d'un enfant âgé de moins de 16 ans ou souffrant d'unhandicap mental ou physique et qui se retrouve seul alors qu'ilvoyageait avec vous, du fait que vous avez été hospitalisé àl'extérieur de la province de votre domicile en raison d'uneurgence.
Dans ce dernier cas, Europ Assistance prend des dispositions et verseune avance, s'il y a lieu, pour qu'un préposé compétent accompagnel'enfant pendant le voyage de retour avec votre approbation ou celled'un membre de votre famille. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Programme Voyage Assistance
La prestation maximale payable est égale au coût du transport, diminuéde toute fraction remboursable du prix original du billet. Visite d’un membre
Europ Assistance prend des dispositions pour qu'un membre de votre
de la famille
famille immédiate puisse se rendre à l'endroit où vous êtes hospitaliséet, au besoin, l'organisme avance les fonds correspondant au prix dubillet aller-retour en classe économique, si vous êtes hospitalisépendant plus de 7 jours consécutifs et que :
ou que vous voyagez accompagné uniquement d'un enfant demoins de 16 ans ou souffrant d’un handicap mental ou physique.
La prestation maximale payable pour couvrir les frais de nourriture etde logement du membre de la famille dans un établissementcommercial est de 150 $ par jour, pour une période limitée à 7 jours. Retour de la
Si vous décédez au cours d'un voyage à l'extérieur de la province de
dépouille
votre domicile, Europ Assistance veille à obtenir les autorisationsprescrites par l'État et à régler les frais nécessaires pour le transport dela dépouille dans un conteneur approprié jusqu'à la province de votredomicile. La prestation maximale payable est de 5 000 $ par personnedécédée. Retour d’une voiture
Europ Assistance prend des dispositions et, au besoin, verse une avanced'au plus 500 $ pour le retour d'une voiture privée dans la province devotre domicile ou d'une voiture louée au centre de location approprié leplus proche si vous ne pouvez le faire vous-même en raison d'uneurgence ou d'un décès. Bagages ou
Si vous avez perdu ou vous êtes fait voler vos bagages ou des
documents perdus
documents de voyage au cours d'un voyage à l'extérieur de la provincede votre domicile, Europ Assistance vous apporte son aide encommuniquant avec les autorités compétentes et en vous indiquant lesmesures à prendre en vue de remplacer les articles perdus ou volés. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Programme Voyage Assistance Coordination des
Vous n'avez pas à présenter en premier les demandes de règlement pour
prestations
les honoraires des médecins et les frais hospitaliers à la régie del'assurance-maladie de votre province. Vous serez remboursé plusrapidement en ne le faisant pas. La Sun Life et Europ Assistanceassurent la coordination des prestations avec la plupart des régiesprovinciales d’assurance-maladie et avec tous les assureurs, et vousenvoient un chèque couvrant les frais remboursables. Europ Assistancevous demandera de signer une formule l'autorisant à agir en votre nom.
Nous appliquons le principe de la coordination des prestationsconformément aux directives adoptées par l'Association canadienne descompagnies d'assurances de personnes, lorsque vous êtes couvert par leprésent régime et par d'autres régimes.
La société émettrice du régime au titre duquel vous présentez unedemande de règlement en premier est responsable de la gestion et del'évaluation de la demande. Elle a le droit d'exiger de toute sociétéémettrice d'un autre régime le remboursement des frais venant enexcédent de la part qui lui incombe.
Aucune avance de moins de 200 $ ne sera consentie. Les avancescomprises entre 200 $ et 10 000 $ sont réglées en un seul versement.
Le montant maximal des avances est de 10 000 $ par personne et parvoyage, à moins qu'une telle restriction ne vienne compromettre lessoins médicaux que vous devez recevoir. Sommes qui vous
Si, après avoir obtenu d’Europ Assistance confirmation de l'existence
sont remboursées
de votre couverture et de l’existence d’une urgence médicale, vousengagez des frais pour lesquels vous auriez pu obtenir une avance, laSun Life vous les rembourse.
Pour recevoir ce remboursement, vous devez présenter à la Sun Lifeune attestation des frais engagés, dans les 30 jours suivant votre retourdans la province de votre domicile. Vous pouvez vous procurer leformulaire approprié auprès de votre employeur. Sommes que vous
Vous devez rembourser à la Sun Life les sommes suivantes qu’Europ
devez rembourser
Assistance vous a versées sous forme d'avances :
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Programme Voyage Assistance
sommes qui doivent vous être remboursées par la régie del’assurance-maladie de la province de votre domicile.
tout excédent sur les prestations maximales prévues par le présentrégime.
sommes versées pour des services ou articles non couverts par leprésent régime.
sommes que vous devez prendre à votre charge, notamment lesfranchises et la quote-part des frais que vous devez payer.
La Sun Life vous facture les sommes qui doivent lui être remboursées. Le paiement est exigible dès réception de la facture. Vous pouvezchoisir d'effectuer le remboursement sur une période de 6 mois; desintérêts sont payables sur les sommes dues au taux déterminé par laSun Life aux moments opportuns. Le taux d'intérêt peut être modifié aucours de la période de 6 mois. Restrictions
Europ Assistance n'offre pas de services dans certains pays pourdiverses raisons. Veuillez communiquer avec Europ Assistance avantvotre départ pour vous informer à ce sujet.
Europ Assistance se réserve le droit de suspendre ou de restreindre sesservices sans préavis dans quelque région que ce soit dans les cassuivants :
rébellion, émeute, soulèvement militaire, guerre, conflit detravail, grève, accident nucléaire ou force majeure.
refus des autorités du pays en cause d’autoriser Europ Assistanceà fournir des services aussi complets que possible. Responsabilité
La Sun Life et Europ Assistance ne sont nullement responsables des
de la Sun Life
négligences, erreurs ou omissions imputables au médecin ou à un autre
ou d’Europ
professionnel de la santé qui vous fournit directement des services en
Assistance À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais dentaires Frais dentaires Description générale Dans la présente section, le mot vous s'entend du salarié ou de toute de la garantie
personne à sa charge, couverts par la garantie Frais dentaires.
La garantie Frais dentaires prévoit le paiement des frais remboursablesque vous engagez en cours de couverture pour les soins donnés par undentiste, un denturologiste, un hygiéniste dentaire ou un anesthésisteautorisés.
Nous couvrons les frais raisonnables engagés pour les soins reçus, àconcurrence du montant indiqué en regard de ces soins dans le tarif desdentistes généralistes de l'association des chirurgiens-dentistes de laprovince du domicile du salarié, quel que soit l'endroit où les soins sontreçus. Le remboursement est basé sur le tarif qui est en vigueur à ladate du traitement.
Lorsqu'un tarif n'est pas publié pour une année donnée, le terme tarifpeut également s'entendre d'un tarif rajusté établi par la Sun Life.
Pour déterminer la somme payable relativement aux frais engagés, nousvérifions d'abord si des méthodes de traitement différentes ouéquivalentes auraient pu être utilisées. Ces méthodes doivent s'inscriredans les soins dentaires reconnus qui sont de pratique courante et êtreaussi efficaces que celle qui a été appliquée par le dentiste. Notreremboursement est limité au montant des frais raisonnables quicorrespondent à la méthode de traitement équivalente la moinscoûteuse.
Dans le cas d'une couronne ou prothèse sur implant, les prestations quenous versons correspondent à celles que nous aurions versées au titredu présent régime pour une couronne sur dent ou une prothèse nonreliée à un implant, respectivement. Nous tenons compte de toutes lesrestrictions qui auraient été appliquées s'il n'y avait pas eu d'implant. Tous les autres frais reliés à des implants, y compris les frais dechirurgie, ne sont pas couverts. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais dentaires
Les soins dentaires temporaires sont considérés comme faisant partieintégrante du traitement définitif donné pour corriger le problème, etnon comme des soins distincts. Seuls les honoraires imputés pour lessoins à caractère permanent serviront à déterminer le montant deshonoraires raisonnables normalement exigés pour le traitement dentairedéfinitif.
Les frais sont imputés à l'année de référence au cours de laquelle ilssont engagés. Les frais sont réputés engagés le jour où les soins sontdonnés, dans le cas d'un traitement nécessitant un seul rendez-vous. Pour tous les traitements nécessitant plusieurs rendez-vous, les fraissont réputés engagés le jour où le traitement est terminé.
L'année de référence de la garantie s'étend du 1er janvier au31 décembre. Franchise
La franchise correspond à la part des frais engagés que vous devezpayer.
La franchise est fixée à 50 $ par personne, à concurrence de 100 $ parfamille, par année de référence.
Une fois la franchise payée, les frais engagés sont remboursés dans laproportion prévue par le régime. Prestation maximale
Les prestations que nous versons pour l'ensemble des soins dentaires ne
par année de
peuvent dépasser la limite de 1 000 $ par personne pour chaque année
référence
La prestation maximale prévue pour chaque année de référence nes'applique pas aux frais engagés pour des soins reliés à l'articulationtemporo-mandibulaire. Ces frais sont assujettis à une prestation viagèremaximale distincte. Prestation viagère
La prestation maximale pouvant être versée à une personne sa vie
maximale
durant pour des soins reliés à l'articulation temporo-mandibulaire est de1 000 $. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais dentaires Détermination
Avant de recevoir des soins dentaires importants ou des soins
préalable des
entraînant des frais de plus de 500 $, nous vous recommandons de nous
prestations
envoyer un formulaire de demande de règlement de frais dentairesindiquant le traitement prévu et son coût approximatif. Le formulairedoit être remplie par vous-même et par votre dentiste. Nous vousinformerons alors des frais que nous rembourserons. Vous connaîtrezainsi, avant le traitement, la part des frais que vous devrez assumer. Soins dentaires de
Votre garantie Frais dentaires couvre les soins destinés à la prévention
prévention
de problèmes dentaires, c'est-à-dire les soins que le dentiste donnerégulièrement pour maintenir les dents en bonne santé.
Ces frais sont remboursables dans une proportion de 80%, aprèsdéduction de la franchise. Examens buccaux
La garantie couvre les examens buccaux complets, périodiques ouparticuliers. Nous remboursons un seul de ces examens tous les 9 mois.
1 examen complet tous les 36 mois. L'examen complet comprendl'examen complet, la constitution du dossier relatif à l'état destissus durs et mous, à la localisation des poches parodontales etaux antécédents médicaux, les tests de vitalité de la pulpe, le plande traitement et sa présentation, ainsi que l'entretien avec lepatient.
1 examen périodique ou particulier tous les 9 mois. L'examenpériodique ou particulier comprend l'examen complet des tissusdurs et mous, la vérification de l'occlusion, les tests de vitalité dela pulpe et l'entretien avec le patient.
La garantie couvre également 1 examen spécialisé tous les 36 mois etles examens d'urgence.
l'examen spécialisé est un examen général ou particulier effectuépour l'administration de soins de parodontie, de chirurgie bucco-dentaire, de prothèse dentaire ou d'endodontie.
l'examen d'urgence est un examen servant à analyser une douleuraiguë ou une infection; il comprend les tests de vitalité de lapulpe. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais dentaires Radiographies
La garantie couvre les radiographies suivantes :
4 radiographies interproximales par période de 6 mois. Lesradiographies interproximales sont régulièrement utilisées pourdéceler la carie dans les molaires.
1 panographie ou série complète de radiographies tous les36 mois. La série complète de radiographies comprend 10 à 14radiographies individuelles de toutes les dents, y compris lesradiographies interproximales. La panographie donne une vuepanoramique complète de la bouche.
4 radiographies de dents individuelles, appelées radiographiespériapicales, par période de 60 jours.
2 radiographies occlusales par période de 12 mois.
2 radiographies extrabuccales par période de 12 mois. Examens de
Les examens couverts par la garantie sont les cultures microbiennes, les
laboratoire et autres
examens histologiques et les examens cytologiques. Polissage Nettoyage des dents. La garantie couvre 1 unité de 15 minutes tous les 9 mois. Détartrage et Élimination du tartre. Le détartrage consiste à enlever le calcaire qui aplanissement
se dépose au-dessus et en dessous de la gencive. L'aplanissement des
des racines
racines est l'opération finale effectuée pour rendre lisses les facesrugueuses de la dent et pour éliminer tout dépôt calcifié qui reste.
La garantie couvre les séances de détartrage, sous réserve d'unmaximum de 15 unités de 15 minutes par période de 12 mois. Application topique de
La garantie couvre 1 application tous les 9 mois. fluorure Conseils d’hygiène
La garantie couvre les conseils sur les techniques de brossage des dents
bucco-dentaire
et l'utilisation de la soie dentaire, sous réserve d'un maximum de 1 unitéde 15 minutes tous les 36 mois. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais dentaires Meulage des dents Abrasion ou remodelage des dents. Seuls les enfants de moins de 19 ans sont couverts pour ces soins. Mainteneurs d’espace
Ces services sont couverts dans le cas où le dentiste a extrait une dent
et leur entretien
primitive et où un appareil est utilisé pour maintenir l’espace nécessaireà l’éruption de la dent permanente.
La garantie couvre 1 appareil par hémi-arcade à moins de pertesubséquente d'une autre dent de la même hémi-arcade. La dentition sedivise en 4 hémi-arcades (supérieure droite, supérieure gauche,inférieure droite et inférieure gauche).
Ces services comprennent la conception de l'appareil, la séparation desdents, la confection, la mise en place, le scellement et l'extraction del'appareil, ainsi qu'un suivi de 6 mois.
L'entretien des mainteneurs d'espace comprend leur ajustement et leurrescellement, l'addition de crochets ou de fils métalliques, la réparationet le rescellement des appareils, ainsi qu'un suivi de 6 mois. Caries et traumas, et
La garantie couvre la mise en place de pansements sédatifs destinée à
contrôle de la douleur
réduire la douleur occasionnée par des caries très profondes.
Ces services comprennent l'anesthésie locale, l'éviction du tissu carieuxet l'extraction de toute obturation existante, la rectification del'occlusion, le coiffage pulpaire et la mise en place du pansementsédatif. Soins dentaires
La garantie Frais dentaires couvre les soins dentaires de base comme
les obturations et les extractions de dents.
Ces frais sont remboursables dans une proportion de 80%, aprèsdéduction de la franchise. Obturations
La garantie couvre les obturations en amalgame (argent) et en résineacrylique ou composite (substance blanche).
Les services d'obturation en amalgame comprennent le coiffagepulpaire, la mise en place du fonds isolant, l'anesthésie locale, larectification de l'occlusion, l'éviction du tissu carieux et l'extraction de
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais dentaires
toute obturation existante, l'obturation et la finition de celle-ci. Lesobturations multiples effectuées sur une face sont considérées commeune seule obturation.
Les services d'obturation en composite ou en résine acryliquecomprennent le coiffage pulpaire, la mise en place du fonds isolant,l'anesthésie locale, la rectification de l'occlusion, l'éviction du tissucarieux et l'extraction de toute obturation existante, l'obturation et lafinition de celle-ci. Les obturations multiples effectuées sur une face dela dent sont considérées comme une seule obturation. Les obturationsmésiales-linguales, distales-linguales, mésiales-buccales et distales-buccales des dents antérieures sont considérées comme des obturationssur une seule face. Tenons dentinaires
La garantie couvre 3 tenons par dent (pour les obturations en amalgameou en composite). Restaurations
Ces soins ne sont pas couverts dans le cas où une couronne définitive
préfabriquées en
doit être mise en place. La garantie couvre les restaurations
métal ou en plastique
préfabriquées en métal ou en plastique, y compris la couronne en acierinoxydable. Les remplacements doivent être effectués à intervalles d'aumoins 36 mois.
Ces services comprennent le coiffage pulpaire, la mise en place dufonds isolant, l'anesthésie locale, la rectification de l'occlusion,l'éviction du tissu carieux et l'extraction de toute obturation existante,ainsi que le scellement de la couronne. Scellement de puits
Une résine est appliquée sur les puits et fissures des dents afin de
et fissures
prévenir la carie. Seuls les enfants de moins de 19 ans sont couvertspour ces soins. La garantie couvre 1 scellement par molairepermanente. Endodontie
S'entend du traitement radiculaire et de l'obturation des canaux, et dutraitement des maladies de la pulpe. Traitement radiculaire. La garantie couvre 1 traitement standard par dent tous les 5 ans. Ces services comprennent le plan de traitement, le test de vitalité de la pulpe, l'ouverture et le drainage, l'anesthésie locale, l'isolement de la dent, les soins cliniques et les radiographies À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais dentaires
appropriées, l'ablation de parties de la face occlusale, le polissage de ladent et le suivi. Si, dans les 3 mois qui suivent l'ouverture et ledrainage, la pulpotomie ou la pulpectomie, la même dent fait à nouveaul'objet d'un traitement radiculaire effectué par le même dentiste, laprestation payable est diminuée de la somme versée précédemmentpour l'ouverture et le drainage, la pulpotomie ou la pulpectomie. Apexification. Ces services comprennent le plan de traitement, l'anesthésie locale, l'isolement de la dent, les soins cliniques et les radiographies appropriées, la mise en place de la substance dentogénique et le suivi. La garantie ne s'applique qu'aux dents permanentes. Apicectomie. Ces services comprennent le plan de traitement, l'anesthésie locale, les soins cliniques et les radiographies appropriées, la résection apicale, le curetage de l'apex et le suivi. Obturation rétrograde. Ces services comprennent l'apicectomie, le curetage et l'obturation elle-même. Amputation radiculaire. Ces services comprennent la reconstitution de la dent et de la furcation. Hémisection. La garantie couvre l'hémisection. Pulpotomie. Ces services comprennent le plan de traitement, l'anesthésie locale, les soins cliniques et les radiographies appropriées, ainsi que le suivi. Parodontie
La parodontie est le traitement des maladies des os et des gencives. Chirurgie parodontale définitive. Si vous subissez une intervention, la couverture varie selon le nombre de dents en cause. Pour chaque type d'intervention, la garantie couvre 1 intervention par section tous les 12 mois.
Les services de chirurgie parodontale définitive comprennentl'anesthésie locale, le traitement de l'infection, l'interventionchirurgicale, la mise en place du pansement chirurgical, les points desuture et les soins postopératoires. La section sur laquelle porte
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais dentaires
l'intervention est considérée comme étant le sextant. La bouche sedivise en 6 sextants. Le règlement peut être calculé au prorata lorsquel'intervention porte sur une section moindre. La chirurgie parodontaledéfinitive comprend les services suivants :
curetage gingival. Intervention chirurgicale définitive effectuéepar le dentiste et nécessitant une anesthésie locale. La garantiecouvre 1 curetage par section tous les 12 mois.
gingivoplastie. La garantie couvre 1 gingivoplastie par sectiontous les 12 mois.
gingivectomie. La garantie couvre 1 gingivectomie par sectiontous les 12 mois.
opération à lambeau. La garantie couvre 1 intervention parsection tous les 12 mois.
greffes – greffe gingivale pédiculée, greffe gingivale libre,déplacement latéral, lambeau pédiculé. Ces services comprennentl'anesthésie locale, le traitement de l'infection, l'interventionchirurgicale, le pansement chirurgical, les points de suture et lessoins postopératoires. La garantie couvre 1 greffe par section tousles 12 mois.
La garantie couvre également la chirurgie parodontale supplémentaire qui comprend les services suivants :
chirurgie Distal Wedge. Ces services comprennent l'anesthésielocale, le traitement de l'infection, l'intervention chirurgicale, lepansement chirurgical, les points de suture et les soinspostopératoires. La section sur laquelle porte l'intervention estconsidérée comme étant le sextant. La garantie couvre1 intervention par section tous les 12 mois.
traitement d'abcès parodontal ou de péricoronarite. Ces servicescomprennent l'incision avec lancette, le détartrage, le curetage,l'administration de médicaments et toute intervention chirurgicale. La garantie de ces soins est limitée à 1 unité de 15 minutes partraitement et à 2 unités de 15 minutes par période de 12 mois. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais dentaires
La garantie couvre également les soins parodontaux complémentaires qui comprennent ce qui suit :
contention temporaire. Ces services comprennent la préparationde la dent, le mordançage, le fil et sa mise en place, l'obturationen résine acrylique ou en composite, la rectification de l'occlusionet un suivi de 3 mois. La garantie est limitée à 1 unité de15 minutes par joint. Les remplacements doivent être effectués àintervalles d'au moins 24 mois.
rectification de l'occlusion. La garantie est limitée à 1 unité de15 minutes par visite au cabinet du dentiste et à 2 unités de15 minutes par période de 12 mois. Ce traitement n'est offert quesi vous avez subi une intervention à la gencive ou reçu untraitement de l'articulation temporo-mandibulaire.
appareil parodontal. Ces services comprennent la prised'empreintes, la mise en place et l'ajustement de l'appareil dans les6 mois de la mise en place. Les remplacements doivent êtreeffectués à intervalles d'au moins 12 mois. L'appareil parodontalest utilisé dans le traitement d'une maladie des gencives.
ajustement ou rebasage d'appareil parodontal. La garantie estlimitée à 1 unité de 15 minutes tous les 12 mois. Chirurgie buccale
Les services de chirurgie buccale comprennent l'anesthésie locale,l'ablation du tissu gingival excédentaire, l'intervention chirurgicale, lecontrôle de l'hémorragie, les points de suture, ainsi que le traitement etl'évaluation postopératoires. L'intervention est considérée comme étanteffectuée sur un sextant, à moins qu'il ne soit indiqué qu'il s'agit d'unehémi-arcade.
extraction simple de dent ayant fait éruption. Le règlement estlimité en cas d'extraction d'autres dents de la même hémi-arcade.
extraction complexe de dent ayant fait éruption. Interventionnécessitant le détachement d'un lambeau ou le sectionnement dela dent. Le règlement est limité en cas d'extraction d'autres dentsde la même hémi-arcade. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais dentaires
extraction de dent incluse recouverte de tissu mou. Interventionnécessitant l'exérèse du tissu mou couvrant la dent et l'extractionde celle-ci. Le règlement est limité en cas d'extraction d'autresdents de la même hémi-arcade.
extraction de dent incluse partiellement recouverte de tissuosseux. Intervention nécessitant l'exérèse du tissu mou couvrantla dent, l’évaluation du lambeau et, soit l'extraction de l’os et dela dent, soit le sectionnement et l’extraction de la dent. Lerèglement est limité en cas d'extraction d'autres dents de la mêmehémi-arcade.
extraction de dent incluse complètement recouverte de tissuosseux. Intervention nécessitant l'exérèse du tissu mou couvrantla dent, l’évaluation du lambeau et l'extraction de l’os, ainsi quele sectionnement et l’extraction de la dent. Le règlement est limitéen cas d'extraction d'autres dents de la même hémi-arcade.
ablation de racine résiduelle. Le règlement est limité en casd'extraction d'autres dents de la même hémi-arcade.
dénudation chirurgicale d'une dent incluse. Le règlement estlimité en cas de dénudation d'autres dents de la même hémi-arcade.
alvéoloplastie. Intervention comprenant le remodelage, l'incision,l'ablation et la réduction de l'os.
autres services : stomatoplastie, remodelage du plancher de labouche, vestibuloplastie, réfection du vestibule et extension desreplis muqueux; excision de tumeurs; excision de kystes; incisionet drainage; extraction chirurgicale d'un corps étranger; traitementde dilacérations; frénectomie; traitement des glandes salivaires; etchirurgie antrale. Services
La garantie ne couvre les services ci-dessous que si vous subissez une
complémentaires
intervention chirurgicale bucco-dentaire complexe, couverte par lagarantie :
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais dentaires
anesthésie, y compris l'évaluation préanesthésique et le suivipostopératoire : anesthésie générale, sédation profonde et usaged'installations, de matériel et de produits nécessaires àl'administration des soins dentaires et d'anesthésie.
sédation : par inhalation, par intraveineuse ou par injectionintramusculaire de sédatif, et combinaison de techniques desédation par inhalation, par intraveineuse et par injectionintramusculaire.
injections thérapeutiques : administration de médicaments parinjection intramusculaire. Réparation, regar-
Ces services consistent à réparer les prothèses amovibles brisées ou
nissage et rebasage
endommagées. La garantie comprend un suivi de 6 mois.
Le regarnissage consiste en l'ajout de matériau à la prothèse pourqu'elle s'ajuste bien. Le rebasage consiste à ajuster la prothèse enremplaçant le matériau de la base. La garantie couvre 1 regarnissage ou1 rebasage tous les 12 mois, y compris un suivi de 6 mois. Soins dentaires
La garantie couvre les soins dentaires majeurs comme, par exemple, les
couronnes, les prothèses amovibles et les ponts.
Ces frais sont remboursables dans une proportion de 50%, aprèsdéduction de la franchise. Incrustations en
Les incrustations en profondeur et de surface sont des obturations en
profondeur et de
porcelaine ou en métal placées sur la face de la dent. Ces services et les
surface, et
aurifications ne sont couverts que si les cuspides ou le bord occlusal
aurifications
sont très endommagés et que les dents ne peuvent être restaurées aumoyen d'une obturation ordinaire. Les remplacements doivent êtreeffectués à intervalles d'au moins 5 ans.
Les services d'incrustations en profondeur et de surface comprennent leplan de traitement, le dossier sur l'occlusion, l'anesthésie locale,l'éviction du tissu carieux et l'extraction de toute obturation existante, lapréparation de la dent, la protection de la pulpe, la prise d'empreintes,les soins temporaires, la mise en place, la rectification de l'occlusion etle scellement. Les incrustations en profondeur ne sont couvertes que si
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais dentaires
les radiographies indiquent qu'une couronne sera nécessaire. Lesincrustations de surface ne sont couvertes que si les cuspides ou le bordocclusal sont très endommagés.
Les aurifications comprennent le plan de traitement, l'anesthésie locale,l'éviction du tissu carieux et l'extraction de toute obturation existante, lapréparation de la dent, la protection de la pulpe, la mise en place, larectification de l'occlusion et l'or. Couronnes
Les soins reliés aux couronnes comprennent le plan de traitement, ledossier sur l'occlusion, l'anesthésie locale, la préparation de la partiesous-gingivale de la dent et des éléments de soutien, l'éviction du tissucarieux et l'extraction de toute obturation existante, la préparation de ladent, la protection de la pulpe, la prise d'empreintes, les soinstemporaires, la mise en place, la rectification de l'occlusion et lescellement. Sont exclues les couronnes de porcelaine ou de porcelainesur métal utilisées pour des molaires. Les couronnes ne sont couvertesque si les cuspides ou le bord occlusal sont très endommagés et que lesdents ne peuvent être restaurées au moyen d'une obturation ordinaire. Les remplacements doivent être effectués à intervalles d'au moins5 ans. Facettes prothétiques
Il s'agit de facettes blanches placées sur la face externe de la dent. Lesfacettes prothétiques ne sont couvertes que si les dents ne peuvent êtrerestaurées au moyen d'une obturation ordinaire et que si ces services nesont pas donnés à des fins principalement esthétiques. Lesremplacements doivent être effectués à intervalles d'au moins 36 mois. Prothèses amovibles Prothèses amovibles complètes. Les remplacements doivent être effectués à intervalles d'au moins 5 ans.
prothèses amovibles standard. Ces services comprennent le plande traitement, la prise des empreintes initiales et finales, le dossiersur les rapports entre maxillaires, l'essayage, l'équilibrationocclusale, ainsi que le suivi et les ajustements dans les 6 moissuivant la mise en place.
prothèses amovibles standard posées immédiatement. Cesservices comprennent le plan de traitement, la prise desempreintes, le dossier sur les rapports entre maxillaires, le
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais dentaires
conditionneur de tissus, la mise en place, l'équilibration occlusale,ainsi que le suivi et les ajustements dans les 6 mois suivant lamise en place. Prothèses amovibles partielles. Les remplacements doivent être effectués à intervalles d'au moins 5 ans. Ces services comprennent le plan de traitement, la préparation de la bouche, la prise des empreintes initiales et finales, le dossier sur les rapports entre maxillaires, les conjoncteurs, les appuis, les crochets, les bases, l'essayage de l'armature, l'évaluation, la mise en place, l'équilibration occlusale, ainsi que le suivi et les ajustements dans les 6 mois suivant la mise en place. Réfection de prothèse amovible partielle. La garantie ne s'applique que dans le cas où le remplacement de la prothèse serait couvert. Ajustement
L'ajustement de prothèse amovible comprend un suivi de 6 mois. Garnissage
La garantie couvre le garnissage thérapeutique temporaire. Ponts fixes
Les dispositions relatives à la méthode de traitement équivalentepeuvent s'appliquer. Nous ne remboursons que les frais correspondant àla méthode de traitement équivalente la moins coûteuse.
premier pont. Pendant les 12 premiers mois consécutifs decouverture, la garantie est limitée aux dents extraites en cours decouverture.
pendant les 12 premiers mois consécutifs de couverture, lagarantie est limitée aux dents extraites en cours decouverture.
après les 12 premiers mois consécutifs de couverture, lagarantie ne couvre que le remplacement de ponts en placedepuis au moins 10 ans.
Les services reliés aux ponts fixes comprennent le plan de traitement, ledossier sur l'occlusion, l'anesthésie locale, la préparation de la partiesous-gingivale de la dent et des éléments de soutien, l'éviction du tissu
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais dentaires
carieux et l'extraction de toute obturation existante, la préparation de ladent, la protection de la pulpe, la prise des empreintes, les soinstemporaires, l'ajustement et la contention en bouche à des fins desoudage, la mise en place, la rectification de l'occlusion et lescellement. Sont exclus de la garantie les piliers et intermédiaires depont en porcelaine ou de porcelaine sur métal utilisés pour desmolaires.
La garantie couvre également les services ci-dessous :
Traitement de l’ATM
L'ATM est l'articulation temporo-mandibulaire, c'est-à-direl'articulation de la mâchoire. La garantie couvre 2 radiographies del'ATM par période de 12 mois, ainsi que les appareils pour l'ATM. Sontexclus les appareils servant à déplacer ou à orienter les dents. Divers
modèles d'étude non montés, pour services de prothèse dentaire. La garantie couvre 1 modèle d'étude tous les 36 mois.
tenons dentinaires avec incrustations en profondeur ou de surface,ou couronnes. Ces services assurent la conservation de la dent. Lagarantie couvre 3 tenons par dent.
tenons dentinaires avec ponts fixes. Ces services assurent laconservation de la dent. La garantie couvre 3 tenons par dent.
corps coulé – le moulage sur mesure inclut le corps coulé enlaboratoire. Ces services ne s'appliquent qu'aux dents ayant faitl'objet d'un traitement radiculaire. La garantie couvre 1 corpscoulé par dent.
tenon radiculaire préfabriqué, corps coulé avec tenon radiculairepréfabriqué. Ces services ne sont couverts que dans le cas dedents ayant fait l'objet d'un traitement radiculaire. La garantiecouvre 1 tenon radiculaire ou 1 corps coulé par dent.
confection d'une couronne de substitution en amalgame,
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais dentaires
confection d'une couronne de substitution en composite. Cesservices visent à assurer la conservation de la dent.
réparation d'incrustations de surface ou en profondeur, ou decouronnes.
rescellement d'incrustations de surface ou en profondeur, ou decouronnes. La garantie couvre 1 unité de 15 minutes par dent tousles 6 mois. Cessation de la
La couverture prévue par la garantie Frais dentaires prend fin au départ
couverture
à la retraite du salarié. La couverture peut également prendre fin à unedate antérieure comme il est indiqué aux Conditions générales. Prestations après la
En cas de résiliation de la garantie Frais dentaires, le traitement des
cessation de la
dents naturelles endommagées dans un accident demeure couvert
couverture
pourvu que l'accident soit survenu en cours de couverture, et que lessoins soient donnés dans les 6 mois de l'accident. Exclusions
Aucune prestation n'est payable pour les services ou articles couvertsou disponibles (sans égard aux listes d'attente) au titre de tout régimeou programme parrainés par l'État, sauf si le présent régime en prévoitexpressément le remboursement.
Nous ne versons des prestations que pour les soins dentaires qui fontl'objet d'un pronostic que la Sun Life estime suffisamment favorable.
soins dentaires donnés à des fins principalement esthétiques.
frais de remplacement d'appareils perdus, égarés ou volés.
frais de rendez-vous non respectés.
frais de rédaction de demandes de règlement.
services ou articles pour lesquels il n'y aurait pas eu de frais s'iln'y avait pas eu la présente couverture.
frais d'articles rattachés normalement au port d'un appareil dans
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais dentaires
l'exercice d'un sport ou à la maison, par exemple, un protège-dents.
frais de soins et d'articles relatifs à la restauration buccalecomplète (mise en place de couronnes sur toutes les dents), à larectification de la dimension verticale (changement de la façondont les dents entrent en contact), y compris l’abrasion (usure desdents), la modification ou la reconstitution de l'occlusion (ducontact entre les mâchoires), ou à la contention au moyen d'uneprothèse (mise en place de couronnes pour rendre les dents plussolides).
frais reliés au traitement de l'articulation temporo-mandibulaire,sauf indication contraire dans la liste des frais couverts.
transplants et modification des rapports entre maxillaires.
Nous ne couvrons pas non plus les frais dentaires résultant dedommages attribuables à l'une des causes ci-dessous :
acte d'hostilité de forces armées, insurrection ou participation àune émeute ou à un mouvement populaire.
malformations congénitales ou déformations acquises.
participation à la perpétration d'un acte criminel. Demande de
Pour présenter une demande de règlement, veuillez remplir le
règlement
formulaire de règlement que vous pouvez vous procurer auprès de votreemployeur. Le dentiste devra remplir la section appropriée de leformulaire.
Pour que des prestations puissent être versées, le formulaire derèglement doit nous parvenir dans les 90 jours qui suivent :
la fin de l'année de référence au cours de laquelle vous engagezles frais,
ou la date de cessation de votre couverture aux termes de la
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Frais dentaires
garantie Frais dentaires, si cette date est antérieure.
Nous pouvons exiger que vous nous présentiez la déclaration dudentiste en ce qui touche le traitement reçu, les radiographies prisesavant le traitement et tout autre renseignement que nous estimonsnécessaire. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Invalidité de courte durée Invalidité de courte durée (Indemnité hebdomadaire) Description générale La garantie Invalidité de courte durée prévoit le versement de de la garantie
prestations si vous êtes atteint d'invalidité totale. Vous avez droit à cesprestations si vous présentez à la Sun Life une attestation établissant àsa satisfaction :
que vous avez été atteint d'invalidité totale en cours de couverture,
et que vous êtes suivi par le médecin pour cette invalidité depuisle début de l'invalidité.
Vous êtes considéré comme totalement invalide au titre de la garantieInvalidité de courte durée si vous êtes continuellement incapable enraison d'une maladie d'accomplir les tâches essentielles de votre emploi.
Le montant de vos prestations est déterminé d'après votre couverture àla date du début de votre invalidité totale. Les prestations sont verséesà la fin de chaque semaine au cours de laquelle vous y avez droit. Début de
Si vous êtes atteint d'invalidité totale, vous avez droit à des prestations
l'indemnisation
d'invalidité de courte durée à l'expiration d'une période ininterrompuede 7 jours d'invalidité totale ou le jour où vous consultez le médecinpour la première fois, si ce jour est postérieur.
Dans le cas de semaines incomplètes d'invalidité totale, nous versons,pour chaque jour d'invalidité totale, une indemnité représentant leseptième de la prestation hebdomadaire.
Si votre invalidité totale commence au cours d'une période de mise àpied ou d'absence autorisée durant laquelle votre garantie estmaintenue, vous avez droit aux prestations à compter du jour où vousêtes rappelé pour reprendre, ou deviez normalement reprendre, letravail à temps plein auprès de l'employeur si, à cette date, vous êtestotalement invalide de façon ininterrompue depuis au moins 7 jours. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Invalidité de courte durée Périodes
Si, après avoir reçu des prestations d'invalidité de courte durée, vous
successives
êtes de nouveau atteint d'invalidité totale en raison des mêmes causes
d’invalidité
ou de causes connexes, nous considérons cette deuxième périoded'invalidité comme le prolongement de la précédente s'il s'est écoulémoins de 2 semaines entre les périodes d'invalidité totale. Vous devezêtre couvert par la garantie au début de la deuxième périoded'invalidité.
Les prestations sont déterminées d'après la couverture qui s'appliquaitau début de la première période d'invalidité totale et elles sont verséespour une période qui ne peut dépasser la durée non écoulée de lapériode maximale d'indemnisation. Prestations
Nous calculons les prestations d'invalidité de courte durée comme suit :
Étape 1 : La prestation de départ est égale à 65% de votre salaire debase hebdomadaire, sous réserve d'une prestation maximale de 600 $.
Si vos prestations d'invalidité de courte durée sont inférieures auxprestations qui seraient payables en vertu de la Loi sur l'assurance-emploi, votre salaire de base est augmenté de la somme desgratifications, des commissions, de la rémunération des heuressupplémentaires et des primes de rendement que vous recevezrégulièrement, et qui doit être prise en compte dans le calcul desprestations payables en vertu de la Loi sur l'assurance-emploi.
Étape 2 : Nous déduisons de la prestation de départ les revenus suivantsauxquels vous avez droit :
les revenus prévus par la Loi sur l'assurance automobile duQuébec, relativement à la même invalidité.
prestations prévues par le Régime québécois d'assuranceparentale. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Invalidité de courte durée Congé de maternité
Le congé de maternité dont vous avez convenu avec votre employeur
et congé parental
commence à la date dont vous et votre employeur avez convenu ou lejour de la naissance de l'enfant, si celle-ci a lieu antérieurement. Lecongé se termine à la date à laquelle vous avez convenu avec votreemployeur de reprendre le travail effectif à temps plein ou à la dateréelle de votre retour au travail effectif à temps plein, si cette dernièredate est antérieure.
Le congé parental correspond à la période dont vous et votre employeuravez convenu.
La Sun Life détermine toute portion du congé de maternité ou du congéparental qui est prise volontairement et toute portion qui l'est pour desraisons de santé. La portion du congé attribuable à des raisons de santécorrespond à la période pour laquelle la femme peut établir, enprésentant les attestations médicales appropriées, qu'elle est dansl'incapacité de travailler pour des raisons de santé reliées àl'accouchement ou à son rétablissement à la suite de l'accouchement.
Des prestations d'invalidité de courte durée sont payables pendant laportion du congé attribuable à des raisons de santé que dans les cas oùil est nécessaire de le faire pour satisfaire aux normes du travail, auxrègles concernant les droits de la personne et aux conditions del'assurance-emploi. Le versement des prestations commence après unepériode ininterrompue d'invalidité de 7 jours, pour autant que votrecouverture ait été maintenue.
Toutefois, dans le cas où le régime de votre employeur constitue unrégime de prestations supplémentaires de chômage (PSC) conforme à laréglementation de l'assurance-emploi en ce qui concerne la portion ducongé de maternité ou du congé parental qui est attribuable à desraisons de santé, la Sun Life ne verse aucune prestation en vertu durégime pendant toute période où des prestations vous sont payables autitre du régime PSC de votre employeur. Réclamation à
Nous avons droit à une part des indemnités que vous touchez par suite
d’un règlement à l’amiable ou d'une action en justice intentée contretoute personne physique ou morale qui a causé votre invalidité.
Si vous décidez d'intenter une action en justice, vous devez vous
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Invalidité de courte durée
conformer aux dispositions pertinentes du contrat collectif.
Si vous touchez des indemnités, vous devez nous verser une sommeégale à l'indemnité pour perte de revenu obtenue du tiers, ou égale aumontant total des prestations d’invalidité totale payées ou payables auxtermes du régime, si ce montant est moindre.
Nous avons le droit de retenir les prestations d'invalidité ou d'en cesserle paiement si vous ne vous conformez pas à ces exigences.
Le versement des prestations d’invalidité de courte durée prend fin dès
l’indemnisation
que se réalise l'une des situations suivantes :
vous cessez d’être totalement invalide.
la période maximale d'indemnisation de 17 semaines prend fin. Cessation de la
La couverture prévue par la garantie Invalidité de courte durée prend
couverture
fin à votre départ à la retraite. La couverture peut également prendre finà une date antérieure comme il est indiqué aux Conditions générales. Droits après la
Si la présente garantie prend fin pendant que vous êtes totalement
résiliation de la
invalide, vous continuez de recevoir des prestations tant que votre
garantie
invalidité totale subsiste, comme si la garantie n'avait pas pris fin. Exclusions
pour toute période au cours de laquelle vous n'êtes pas suivi par lemédecin.
pour toute période d'absence autorisée, de grève ou de mise àpied, sous réserve des dispositions énoncées à la section Congé dematernité et congé parental. Toutefois, si vous êtes atteintd'invalidité totale avant qu'un avis de cessation d'emploi ne voussoit donné, le versement des prestations se poursuit tant que votreinvalidité subsiste, mais pas au-delà de la période maximaled'indemnisation.
Aucune prestation n'est payable pour une invalidité totale attribuable à
À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Invalidité de courte durée
blessure subie dans l'exercice d'une activité rétribuée ou lucrativeet ouvrant droit à des indemnités aux termes de la loi sur lesaccidents du travail ou d'une loi analogue.
acte d'hostilité de forces armées, insurrection ou participation àune émeute ou à un mouvement populaire.
tentative de suicide ou blessure intentionnellement provoquée parvous, que vous soyez sain d'esprit ou non.
participation à la perpétration d'un acte criminel. Demande de
Pour demander des prestations, vous devez remplir un formulaire de
règlement
demande de règlement que vous pouvez vous procurer auprès de votreemployeur. Votre médecin traitant et votre employeur doiventégalement remplir des formulaires.
Pour que vous puissiez recevoir des prestations, ces formulaires doiventnous parvenir dans les 30 jours du début de votre invalidité totale.
Nous étudions votre demande et nous vous envoyons, à vous ou à votreemployeur, une lettre expliquant notre décision.
La Sun Life peut exiger à l'occasion que vous lui présentiez uneattestation de votre invalidité totale. Si vous ne lui présentez pas cetteattestation dans les 90 jours de sa demande, vous n'aurez pas droit auxprestations. À effet du 1er septembre 2008 (A) Contrat numéro 50281 Invalidité de longue durée Invalidité de longue durée Description générale La garantie Invalidité de longue durée prévoit le versement de de la garantie
prestations si vous êtes atteint d'invalidité totale. Vous avez droit à cesprestations si vous présentez à la Sun Life une attestation établissant àsa satisfaction :
que vous avez été atteint d'invalidité totale en cours decouverture,
et que vous êtes suivi par le médecin pour cette invalidité depuisle début de l'invalidité.
Vous êtes considéré comme totalement invalide au titre de la garantieInvalidité de longue durée :
durant le délai de carence et les 24 mois subséquents (cette période est désignée sous le terme de période relative à votre emploi), si vous êtes continuellement incapable en raison d'une maladie d'accomplir les tâches essentielles de votre emploi,
et, par la suite, si vous êtes continuellement incapable en raisond'une maladie de toucher 66 2/3% du salaire de base que vousreceviez avant votre invalidité.
Si vous comptez au moins 35 années de service auprès de l'employeur,vous êtes considéré comme totalement invalide lorsque vous êtesempêché par la maladie d'accomplir les tâches essentielles de votreemploi.
LIST OF PUBLICATIONS CLINICAL TRIALS OF HERBAL MEDICINAL PRODUCTS DEVELOPED BY SWEDISH HERBAL INSTITUTE KAN JANG tablets, fixed combination ( Andrographis paniculata , Eleutherococcus senticosus ) Cáceres, D.D., Hancke, J.L., Burgos, R.A., Sandberg, F., Wikman, G.K., 1998, "Use of visual analogue scale measurements (VAS) to assess the effectiveness of standardized Androgr
to take selenomethione 50 mcg once daily, vita- Orthomolecular medicine is slowly pen- min C, 1 gram twice daily, vitamin E 200 mg etrating into world medicine. This is not twice daily, a B complex preparation con- surprising as schizophrenia is a biological taining thiamine 250 mg, pyridoxine 250 mg, disease which knows no borders and which nicotinamide 50 mg and vitamin B12 300 mcg will