Untitled

37 Burgers JS, Van Everdingen JJ. Evidence-based richtlijnontwikke- evidence-based upper respiratory infection clinical guideline. J Fam ling in Nederland: het EBRO platform. Ned Tijdschr Geneeskd 40 Wensing M, Van der Weijden T, Grol R. Implementing guidelines and 38 Donaldson LJ, Hayes JH, Barton AG, Howel D, Hawthorne M. Impact innovations in general practice: Which interventions are effective? Br of clinical practice guidelines on clinicians’ behaviour: Tonsillectomy in children. J Otolaryngol 1999;28:24-30.
41 Bruijnzeels MA. Het kind bij de huisarts. Rotterdam: Erasmus 39 O’Connor PJ, Amundson G, Christianson J. Performance failure of an De gevolgen van traumatisch hersenletsel, een onderschat probleem in de huisartsen-praktijk?MCJ Vugts, GJ Geurtsen, JD Martina, VF Voerman, MP Rulkens, AY Kuiper Inleiding
door de huisarts. Een deel van de THL-patiënten houdt echter Niet-aangeboren hersenletsel is hersenletsel dat niet vóór, tij- zodanige restverschijnselen dat zij maatschappelijk vastlopen; dens of direct na de geboorte is ontstaan en dat leidt tot een velen van hen hebben langdurig met klachten rondgelopen voor- onomkeerbare breuk in de levenslijn. Het hersenletsel kan een dat deze herkend worden als gevolgen van het hersenletsel. De traumatische of een niet-traumatische oorzaak hebben; in het huisarts heeft een belangrijke rol in het signaleren van de rest- eerstgenoemde geval spreekt men van traumatisch hersenletsel verschijnselen en maatschappelijke problemen die het gevolg (THL). De meerderheid van de THL-patiënten wordt, na het verla- kunnen zijn van THL. In deze klinische les staan we stil bij de ten van het ziekenhuis, niet nabehandeld of wordt alleen gezien mogelijke gevolgen van THL en geven de huisarts handvatten die kunnen bijdragen aan de diagnosestelling van de late gevol- Samenvatting
gen van THL. Daarbij geven we aan wat de indicaties zijn om de Vugts MCJ, Geurtsen GJ, Martina JD, Voerman VF, Rulkens MP, patiënt voor diagnostiek en/of behandeling te verwijzen naar een Kuiper AY. De gevolgen van traumatisch hersenletsel, een onderschat probleem in de huisartsenpraktijk? Huisarts Wet Na een schedeltrauma komen frequent lichamelijke, cogni-tieve of psychische klachten voor. Door tijdig patiënten met De 20-jarige Sonja Kopnagel komt op het spreekuur van de huis- mogelijk hersenletsel te herkennen en te begeleiden kan de arts vanwege angst om, met name in het donker, alleen te blijven. huisarts voorkomen dat posttraumatische klachten chronisch Ze woont nog thuis. Zij is bekend met tal van lichamelijke klach- worden. Desondanks zal de maatschappelijke reïntegratie ten zoals snelle vermoeidheid, diffuse thoracale pijnklachten, pijn bij een deel van de patiënten met traumatisch hersenletsel in schouders, nek en hoofd en obstipatie. Als gevolg van de klach- mislukken. Dergelijke patiënten komen in aanmerking voor ten neemt zij steeds meer rust. Daardoor heeft zij, inmiddels voor behandeling en begeleiding door een revalidatieteam dat de tweede keer, een middelbare beroepsopleiding moeten staken. gespecialiseerd is in de late gevolgen van niet-aangeboren Haar voorheen drukke sociale leven heeft zij tot een minimum beperkt. Sonja voelt zich hulpeloos en heeft geen idee hoe het leven te ordenen.
Revalidatiecentrum Groot Klimmendaal, Postbus 9044, 6800 GG Arnhem: De voorgeschiedenis meldt vier jaar eerder een contusio cerebri. M.C.J. Vugts, revalidatiearts i.o., G.J. Geurtsen, neuropsycholoog/GZ-psy- Sonja lag na een onduidelijk ongeluk bewusteloos naast haar fiets. choloog, dr. J.D. Martina, dr. V.F. Voerman, M.P. Rulkens, revalidatieartsen; De comaduur was maximaal een paar uur, de posttraumatische amnesie duurde ongeveer twee weken en er was sprake van een Correspondentie: [email protected] amnesie voor het ongeval. Een CT-scan toonde een hypodensiteit Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
temporaal links; een vier weken later gemaakte scan toonde geen H u i s a r t s & W e t e n s c h a p afwijkingen meer. Tijdens de revalidatiebehandeling was er sprake van discrete coördinatiestoornissen en milde cognitieve stoornis- ᮣ Traumatisch hersenletsel kan leiden tot chronische posttrau- sen. Met kortdurende studiebegeleiding kon patiënte geleidelijk haar opleiding hervatten; zij en haar ouders zagen geen noodzaak ᮣ Chronische posttraumatische klachten kunnen sterk invalide- Nu maakt Sonja een nerveuze en hulpeloze indruk; vitaal-depres- ᮣ Goede voorlichting en begeleiding kan sociaal-maatschappelijk sieve symptomen ontbreken. Bij navraag ervaart zij lichte geheu- genproblemen. De huisarts verwijst haar naar een maatschappe- ᮣ De huisarts speelt een belangrijke rol in het opsporen en bege- lijk werker om weer grip op het leven te leren krijgen. Ondanks de leiden van patiënten met traumatisch hersenletsel.
contacten met de maatschappelijk werker verslechteren de licha- ᮣ Bij een (dreigend) sociaal-maatschappelijk disfunctioneren is melijke en psychische klachten zodanig dat het gezin zich geheel verwijzing naar een revalidatiearts geïndiceerd.
moet aanpassen aan de beperkte belastbaarheid van Sonja. Zij ligt vaak in bed vanwege de lichamelijke klachten, waarbij altijd Vroege restverschijnselen na traumatisch hersenletsel
een van de ouders thuis moet blijven om te voorkomen dat zij Afhankelijk van de ernst van het hersenletsel kunnen lichamelijke, in paniek raakt. Omdat zowel Sonja als de ouders dreigen vast cognitieve en psychische restverschijnselen voorkomen. Naast te lopen, verwijst de huisarts haar naar een revalidatiearts met hoofdpijnklachten, die veelal centraal staan in het klachtenpa- de vraagstelling of er een indicatie is voor een multidisciplinaire troon, komen nek/schouderpijn, rugpijn en pijn in een extremi- behandeling. Deze herkent het klachtenpatroon als de late gevol- teit voor.4 Andere lichamelijke restverschijnselen zijn: snelle ver- gen van traumatisch hersenletsel en verwijst patiënte voor een moeidheid, zintuiglijke stoornissen, spasticiteit, krachtverlies en coördinatiestoornissen. Seksuele stoornissen komen vaak voor en kunnen variëren van libidoverlies en erectiele stoornissen tot Voorkomen en impact
seksuele ontremdheid.5 Cognitieve stoornissen bestaan veelal In de gemiddelde huisartsenpraktijk ziet een huisarts jaarlijks uit een vertraagd tempo van informatieverwerking, aandacht- en minimaal één patiënt met een contusio cerebri en drie patiën- concentratiezwakte, verminderd probleemoplossend en plan- ten met een commotio cerebri.1,2 Na een contusio cerebri heeft ningsvermogen, geheugenproblemen en initiatiefverlies. Het 67% van de patiënten, 3 tot 7 jaar na het trauma, nog klach- ziekte-inzicht kan beperkt zijn. Stemmingswisselingen, onrust en ten. Bij ten minste 41% van de contusiopatiënten vormen deze agitatie, ongerichte motorische en verbale agressie, en emotio- klachten een belemmering voor het sociaal-maatschappelijk functioneren. Na een commotio cerebri houdt circa 15% van de patiënten langdurig last van een scala aan klachten en wordt Late gevolgen van hersenletsel
het sociaal-maatschappelijk functioneren frequent nadelig De restverschijnselen, met name de cognitieve en stemmings- problemen, veroorzaken frequent problemen op het gebied van wonen, dagbesteding en het sociaal-emotioneel functioneren. Klinisch beeld en diagnostiek
Een deel van de THL-patiënten blijkt zonder revalidatiebehande- Indeling van schedelhersenletsel
ling niet meer in staat om zelfstandig te wonen of terug te keren Traumatisch hersenletsel wordt met behulp van de duur van de in het arbeidsproces. Indien THL-patiënten terugkeren in hun posttraumatische amnesie (PTA) en de duur van de bewuste- oude baan kost het hen vaak meer tijd en energie om het pre- loosheid ingedeeld in ernstig, middelzwaar en mild hersenletsel morbide prestatieniveau te halen en vervolgens te behouden. In de vrijetijdsbesteding worden THL-patiënten beperkt door onder andere verlies aan vaardigheden en initiatiefarmoede. De hob- Indeling
EMV†-score
Subcategorieën
Criteria subcategorieën
EMV=15− bewusteloosheid <15 min.
* Contusio cerebri: ernstig, middelzwaar én mild categorie 3 schedelhersenletsel.
† EMV: Glasgow Coma Scale: eye, motor, verbal.
‡ Risicofactoren: hoogenergetisch trauma, focale uitval, verwardheid, vroeg insult (< 1 week), klinische tekenen van schedel- of impressiefractuur, persisterend braken, progressieve hoofdpijn en stollingsstoornissen.
H u i s a r t s & W e t e n s c h a p en het ontbreken van een zinvolle dagbesteding dragen bij aan bij hen ontwikkelt zich pas later een beeld van toenemende klach- de lage zelfwaarde van THL-patiënten. Secundaire depressieve ten en ontbreekt veelal de amnesie voor het ongeluk. Een nadere klachten, al dan niet gepaard met angsten, komen zowel bij THL- analyse van het klachtenpatroon kan een verdere bijdrage leve- patiënten als in hun directe omgeving veelvuldig voor.7 ren aan de differentiatie. Met betrekking tot somatische klachten melden THL-patienten vaker klachten van overgevoeligheid voor Presentatie bij de huisarts
licht en/of geluid. Zij melden ook vaker cognitieve problemen, ter- Omdat de teruggang in het functioneren bij Sonja Kopnagel is wijl patiënten met lichamelijk onverklaarbare (pijn)klachten vaker ontstaan na een contusio cerebri, is de link met het hersenletsel emotionele problemen ervaren (somberheid, traumatische her- vrij makkelijk te maken. Niet van alle patiënten is de voorgeschie- inneringen, suïcidale gedachten/ideeën)3,8,12 Cognitieve proble- denis zo uitgebreid bekend als bij Sonja. Tal van patiënten die men en gedragsveranderingen worden niet alleen gemeld na een een hoofdtrauma in de voorgeschiedenis hebben, melden zich schedel(hersen)trauma, maar ook bij stemmings- en angststoor- met chronische klachten die kunnen passen bij de gevolgen van nissen; de arts moet hier dan ook gericht naar vragen en erop THL. Aangezien de therapeutische interventie verschilt, is het van verdacht zijn dat dergelijke stoornissen, net als bij Sonja, secun- belang om te differentiëren tussen een THL-patiënt met persis- dair aan hersenletsel kunnen ontstaan. Bij patiënten die naast terende traumatische klachten en een patiënt met lichamelijk cognitieve klachten veel emotionele klachten hebben en die een onverklaarbare (pijn)klachten waarbij de relatie met het vroegere voorgeschiedenis hebben van multiple life events, stemmingsstoor- hoofdtrauma onaannemelijk is.8 Door de cognitieve stoornissen nissen, angststoornissen en/of sociale problemen, zal men in het en gedragsveranderingen kunnen THL-patiënten nieuwe coping- algemeen allereerst moeten denken aan psychosociale en/of soci- strategieën moeilijker of zelfs niet leren. Omdat een deel van de aal-maatschappelijke problematiek indien in die voorgeschiede- THL-patiënten blijvend begeleiding nodig heeft om sociaal-maat- nis geen evidente aanwijzingen voor THL te vinden zijn.
schappelijk goed te functioneren is het noodzakelijk THL-patiën-ten tijdig te herkennen. Hoewel het moeilijk is, en ook zal blijven, om uit de grote groep traumapatiënten degenen met mogelijk Lichamelijk onderzoek kan behulpzaam zijn bij het differentië- hersenletsel te selecteren, zijn er echter toch een aantal handvat- ren tussen patiënten met lichamelijk onverklaarbare klachten en THL-patiënten. Bij THL-patiënten kunnen motorische symptomen aanwezig zijn die passen bij een laesie van het centrale motori- De rol van de huisarts
sche neuron. Evidente uitvalsverschijnselen zijn echter niet altijd Differentiële diagnostiek
aanwezig. Manuele spierkrachttests kunnen een discrete parese vaak niet aantonen. Functionele tests, zoals de proef van Barré Het ontbreken van hoofdletsel maakt hersenletsel onwaarschijn- of het hielheffen (normaal is 25 keer), zijn in dergelijke situaties lijk. Indien er geen sprake is van bewustzijnsverlies of verande- mogelijk informatiever.13 Een verhoogde spiertonus (meestal in ringen, en andere symptomatologie ontbreekt, is er geen sprake de elleboog en enkel), afwijkende peesreflexen of een pathologi- van THL.9 Retrospectieve schattingen van de duur van de bewus- sche voetzoolreflex (Babinski) wijst op de mogelijkheid van her- teloosheid en de PTA door de patiënt zelf zijn onbetrouwbaar. senletsel. De snelheid waarmee een handeling wordt uitgevoerd Ongevalskenmerken zoals een hoogenergetisch trauma of zij- (vingertopneusproef, kniehakproef) lijkt een betrouwbaarder cri- delingse en rotatoire hoofdbewegingen tijdens het trauma vor- terium te zijn dan de kwaliteit van de beweging (hypermetrie en/ men een aanwijzing voor THL.10,11 De aanwezigheid van een of tremor).14,15 Snelle repeterende bewegingen van bijvoorbeeld schedel(basis)fractuur, posttraumatische insulten, persisterend pols, hand of vingers (diadochokinese) dienen dan ook standaard braken en/of progressieve hoofdpijnklachten in de acute fase doet in het onderzoek te worden opgenomen. Sensibiliteitstoornissen THL vermoeden.9-11 Focale uitvalsverschijnselen en uitval van kunnen aanwezig zijn. Hersenzenuwuitval is soms aantoonbaar. hersenzenuwen in de acute fase zijn eveneens belangrijke aan- De n. olfactorius, n. facialis en n. statoacusticus zijn het vaakst wijzingen voor het bestaan van THL. Afwijkingen bij aanvullend beschadigd, gevolgd door de n. opticus en de drie oogspier- onderzoek (CT- en MRI-cerebrum) bevestigen de aanwezigheid van THL. Het ontbreken van laesies op een CT-cerebrum sluit cerebrale pathologie echter niet uit, zeker niet als de scan na de acute fase wordt gemaakt.9 Bij Sonja toonde een CT-cerebrum vier Van de Mini Mental State Examination, een screeningsinstrument weken na het trauma geen afwijkingen meer.
voor dementie bij ouderen, zijn geen referentiewaarden bekend De aanwezigheid van THL is aannemelijker als de klachten al voor patiënten met een mogelijk THL, het instrument is voor dit direct na het trauma aanwezig zijn en als deze gepaard gaan met doel derhalve niet geschikt. Een neuropsychologisch onderzoek, neuropsychologische functiestoornissen – anosmie kan duiden op bij voorkeur door een neuropsycholoog die ervaring heeft met ernstig hersenletsel. Men kan THL-patiënten onderscheiden van traumatisch hersenletsel, is alleen zinvol als er duidelijke aanwij- patiënten met lichamelijk onverklaarbare klachten doordat laatst- zingen zijn voor THL. Dit onderzoek kan de cognitieve stoornissen genoemde patiënten direct na het trauma geen klachten hebben; in kaart brengen die het dagelijks leven beïnvloeden.
H u i s a r t s & W e t e n s c h a p intensievere begeleiding wenselijk. De maatschappelijk werker Tabel 2 Indicatoren voor mogelijk THL3,12 of psycholoog kan stressreducerende technieken aanreiken of de Voorgeschiedenis hoofdtrauma- bewustzijnsverlies (EMV)/bewustzijnsveranderingen patiënt leren omgaan met de cognitieve problemen; de fysiothe- rapeut kan door middel van oefentherapie, en zo nodig ontspan- - neurologische (focale) uitvalsverschijnselen- hoogenergetisch trauma ningsoefeningen, de belastbaarheid van de patiënt verhogen.
- schedel(basis)fractuur- posttraumatische insulten Verwijzing naar de revalidatiearts
Anamnese- direct na trauma ontstaan Voor THL-patiënten bij wie maatschappelijke reïntegratie mislukt - veelal cognitief gekleurd (concentratie, geheugen) of dreigt te mislukken, zijn in diverse revalidatiecentra behandel- - frequent overgevoeligheid voor licht en/of geluid- veranderingen in reukvermogen (anosmie) programma’s ontwikkeld.21,22 Wanneer er aanwijzingen zijn voor - veranderingen in arbeids- of schoolprestaties*- toename van verkeersovertredingen of ongelukken* THL (tabel 2) kan de huisarts de patiënt voor nadere diagnostiek - toename van sociaal ongepast gedrag (fysiek, verbaal, seksueel)* en behandeling doorverwijzen naar een revalidatiecentrum. Bij sommige patiënten is een neuropsychologisch onderzoek uit- - uitval van hersenzenuwen- parese (discreet) gevoerd, soms op eigen initiatief of door een reïntegratiebedrijf. - afwijkende peesrefl exen (links-rechtsverschil) Persisterende posttraumatische klachten die alleen gepaard - pathologische refl exen (Babinski)- coördinatieverlies (snelheid) gaan met afwijkende neuropsychologische tests zijn geen indi- catie voor verwijzing als verdere aanwijzingen voor THL ontbre- ken. Verwijzing naar een revalidatiearts vindt bij voorkeur plaats - afwijkend CT/MRI-cerebrum - afwijkend neuropsychologisch onderzoek na evaluatie door een neuroloog, hetgeen bij veel patiënten al is uitgevoerd. Indien de revalidatiearts de diagnose THL stelt, kan de behandeling bestaan uit: inzicht geven en leren omgaan Behandeling
met cognitieve en gedragsmatige stoornissen, behandeling van Na het trauma ervaart 80-100% van de patiënten met mild her- fysieke restverschijnselen, onderzoek naar scholings- en arbeids- senletsel persisterende klachten. Na één maand zijn vrijwel alle mogelijkheden, sociale vaardigheidstraining, woontraining en klachten verdwenen bij de helft van de patiënten en na drie maan- verkeers- en openbaarvervoertraining. Behandeling kan klinisch den bij tweederde van de patiënten.17 Na één jaar heeft 2-5% van of poliklinisch plaatsvinden, de gemiddelde behandelduur is circa de patiënten nog klachten. Indien er complicerende factoren aan- wezig zijn (schedelfractuur, sub- of epiduraal hematoom, contu-siehaard), of als er sprake is van middelzwaar en ernstig hersen- Conclusie
letsel, is de kans op persisterende klachten groter. Als er sprake Indien patiënten een schedelhersentrauma in de voorgeschiedenis is van een mild hersenletsel kunnen uitleg over de aard van de hebben en persisterende (>1 jaar) niet te duiden (pijn)klachten, klachten en geruststelling over het voorbijgaande karakter ervan dient de huisarts rekening te houden met de mogelijkheid dat voorkomen dat de verschijnselen chronisch worden. Dit lijkt het het gaat om restverschijnselen van dit letsel. Een gestructureerde meest effectief te zijn als het kort na het trauma plaatsvindt.18 inventarisatie van persisterende posttraumatische klachten kan Stemmings- en angststoornissen dienen tijdig behandeld te wor- bijdragen aan de differentiatie tussen lichamelijk onverklaarbare den omdat zij een belangrijke rol lijken te spelen in het chronisch klachten en genoemde restverschijnselen. De huisarts kan verwij- worden van de klachten. Vanwege het bijwerkingenprofiel en de zen naar een revalidatiearts die gespecialiseerd is in de gevolgen mogelijk verminderde reactie van THL-patiënten op tricyclische van niet-aangeboren hersenletsel indien er aanwijzingen bestaan antidepressiva, zoals amitriptyline en clomipramine, geeft men die duiden op traumatisch hersenletsel én als daarbij sprake is veelal de voorkeur aan een niet-tricyclisch antidepressivum zoals van een (dreigend) maatschappelijk disfunctioneren.
paroxetine of aan mirtazapine bij de behandeling van stemmings- en angststoornissen.
Dankbetuiging
Wij bedanken de heer H.S. Beeker, revalidatiearts, voor het kritisch
Men kan de patiënt het best adviseren om, vanwege de beperkte doorlezen van het manuscript en zijn commentaar.
fysieke en cognitieve belastbaarheid, geleidelijk terug te keren in het arbeidsproces. Hoofdpijnklachten en prikkelbaarheid zijn Literatuur
vaak signalen dat deze belastbaarheid wordt overschreden. Mis- 1 Van Balen HGG, Mulder Th, Keyser A. Towards a disability-oriented lukkingen tijdens het reïntegratieproces kunnen bijdragen aan epidemiology of traumatic brain injury. Disabil Rehabil 1996;18:181-90.
secundaire angst- en stemmingsstoornissen; een goede afstem- 2 Sosin DM, Sniezek JE, Thurman DJ. Incidence of mild and moderate ming met de bedrijfsarts is dan ook van belang. Factoren die vaker brain injury in the United States, 1991. Brain Inj 1996;10:47-54.
tot reïntegratieproblemen leiden, zijn ernstiger hersenletsel, lage 3 Stapert S. De gezichten van licht traumatisch hersenletsel. Neuro- opleiding, premorbide drug- of alcoholgebruik, premorbide psy- 4 Lahz S, Bryant RA. Incidence of chronic pain following traumatic chiatrische stoornissen, ernstige (cognitieve) beperkingen ten brain injury. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:889-91 tijde van het ziekenhuisontslag.19,20 Bij deze patiënten is een 5 Elliott ML, Biever LS. Head injury and sexual dysfunction. Brain Inj H u i s a r t s & W e t e n s c h a p 15 Swaine BR, Sullivan SJ. Reliability of the scores for the finger-to-nose 6 Wood RL, Yurdakul LK. Change in relationship status following trau- test in adults with traumatic brain injury. Physical therapy 1992;73: matic brain injury. Brain Inj 1997;11:491-501.
7 Kreutzer JS, Seel RT, Gourley E. The prevalence and symptom rates of 16 Keane JR, Baloh RW. Posttraumatic cranial neuropathies. Neurol Clin depression after traumatic brain injury: A comprehensive examina- 17 McAllister TW, Arciniegas, D. Evaluation and treatment of postcon- 8 Andary MT, Crewe N, Ganzel SK, Haines-Pepi C, Kulkarni MR, Stanton cussive symptoms. NeuroRehabilitation 2002;17:265-83.
DF, et al. Traumatic brain injury/chronic pain syndrome: A case com- 18 Wade DT, King NS, Wenden FJ, Crawford S, Caldwell FE. Routine parative study. Clin J Pain 1997;13:244-50.
follow up after head injury: A second randomised controlled trial. 9 Rees PM. Contemporary issues in mild traumatic brain injury. Arch J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:177-83.
19 Wagner AK, Hammond FM, Sasser HC, Wiercisiewski D. Return to 10 Hanlon RE, Demery JA, Martinovich Z, Kelly JP. Effects of acute injury productive activity after traumatic brain injury: Relationship with characteristics on neurophysical status and vocational outcome fol- measures of disability, handicap, and community integration. Arch lowing mild traumatic brain injury. Brain Inj 1999;13:873-87.
11 Masters SJ, McClean PM, Arcaresse JS, Brown RF, Campbell JA, Freed 20 Sherer M, Bergloff P, High W Jr, Nick TG. Contribution of functional HA, et al. Skull x-ray examinations after head trauma: Recommonda- ratings to prediction of longterm employment outcome after trauma- tions by a multidisciplinary panel and validation study. N Engl J Med tic brain injury. Brain Inj 1999;13:973-81.
21 Van Balen E, Jorritsma T, Groet E, Vink M. A cognitive rehabilitation 12 Weight DG. Minor head trauma. Psychiatr Clin North Am 1998;21:609- approach to long-term consequences following brain injury: Dutch practice. In: Brouwer W, Van Zomeren E, Berg I, Bouma A, De Haan 13 Lunsford BR, Perry J. The standing heel-rise test for ankle plantar E, editors. Cognitive rehabilitation: A clinical neuropsychological flexion: Criterion for normal. Phys Ther 1995;75:694-8.
approach. Amsterdam: Boom Publishers; 2002. p. 71-105.
14 Masanic CA, Bayley MT. Interrater reliability of neurological soft 22 Geurtsen GJ, Vugts MCJ, Martina JD, Voerman VF. Brain Integration: signs in an acquired brain injury population. Arch Phys Med Rehabil Holistische secundaire revalidatie bij mensen met een niet-aangebo- ren hersenletsel. Neuropraxis 2004;8:82-9.
Zwangerschapsmisselijkheid en braken in het eerste trimesterIM Scheek, JAH Eekhof, A Knuistingh Neven Inleiding
klachten variëren van lichte ochtendmisselijkheid tot hevige mis- Misselijkheid en braken komen ongeveer bij 80% van de vrouwen selijkheid gedurende de hele dag (>6 uur). Ongeveer 13% van de tijdens de zwangerschap voor.1 De meeste vrouwen kunnen goed zwangeren heeft na 20 weken zwangerschap nog klachten.2 zelf met de klachten omgaan. In een minderheid van de gevallen Men spreekt van hyperemesis gravidarum wanneer het braken consulteert een vrouw de huisarts vanwege misselijkheid en/of leidt tot uitdroging, ketonurie of gewichtsverlies (meer dan 5% overgeven gedurende het eerste trimester.
van het lichaamsgewicht).3,4 Dit komt slechts bij 0,5-2% van alle zwangerschappen voor.5 Achtergrond
Definitie
Etiologie
Het betreft de symptomen van misselijkheid en braken waarvoor Misselijkheid en braken ontstaan door stimulatie van het braak- geen andere oorzaak dan de zwangerschap aannemelijk is. De centrum in de hersenstam.6,7 Hierbij spelen de neurotransmitters klachten ontstaan vaak vóór de negende week van de zwanger- dopamine, serotonine, histamine en acetylcholine een rol. Anti- schap en verdwijnen doorgaans in de derde of vierde maand. De emetica grijpen in op deze neurotransmitters.
Het is niet bekend hoe het braakcentrum bij zwangerschapsmis- Adresgegevens
selijkheid en braken gestimuleerd raakt. Vroeger bestond het idee Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, LUMC, dat de misselijkheid te verklaren is door psychologische factoren Postbus 2088, 2301 CB Leiden: I.M. Scheek, destijds huisarts-in-opleiding; of doordat de vrouw niet met stress kan omgaan, maar daar is dr. A. Knuistingh Neven, dr. J.A.H. Eekhof, huisarts-epidemiologen.
geen onderbouwing voor.8 Mogelijk speelt een stoornis van de motiliteit van de maag bij zwangeren een rol onder invloed van Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
progesteron.6 Men vindt vaker H. pylori in de maag bij zwangeren met klachten dan bij zwangeren zonder deze klachten (60 versus H u i s a r t s & W e t e n s c h a p

Source: http://www.hersenkneuzing.nl/content/Downloads/HuisartsEnWokt05.pdf