Clc.cl

DISFUNCIÓN ERÉCTIL
ERECTILE DYSFUNCTION
DR. EDUARDO ÁLVAREZ A. Departamento de Urología.
Clínica Las Condes.
[email protected] La Disfunción Eréctil antes de los años 70 despertaba escaso Before the 70´ the erectile dysfunction had little clinical interés clínico. Los pacientes raramente consultaban y los mé- interest. There were no effective study resources and no dicos, por diversos motivos, no preguntaban por el estado de la función sexual masculina. Existían mínimos o nulos recursos In the 80´ with the use of intracavernous vasoactive injections de estudio de esta patología, y menos tratamientos efectivos and the implant of peneal prosthesis the interest of seeking y aceptables por parte de los pacientes, a lo más se trataban results among patients and physicians was progressively con reemplazo de testosterona y otros con sicoterapia. A mediados de los 70´ se inicia una nueva era terapéutica para In1998 when de F.D.A. approved the use of Sildenafil as an la Disfunción Eréctil al surgir el desarrollo de prótesis penea- effective oral medication for erectile dysfunction there was an nas efectivas, lo que estimuló un creciente número de pacien- explosion of interest in investigation of the pathophisiology tes buscando información y tratamiento para su problema. Esto aumentó a mediados de los 80’ con el uso de inyecciones The actual life expectancy enable us to progress in the intracavernosas de drogas vasoactivas, y a fines de los 80´ este knowledge of the diagnosis and treatment of the ever interés tiene un considerable aumento con la aparición de te- rapias de vacío. Mayor y progresivo aumento en el interés de pacientes buscando tratamientos, y médicos en efectuarlos, Key words: Erectile dysfunction / diagnosis / therapy. se produce en los 90´ con el advenimiento de los tratamientos orales, siendo máximo en 1998 cuando la FDA aprueba el uso del Sildenafil para el tratamiento efectivo y cómodo de este DEFINICIÓN
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fenómeno, produciéndose, entonces un enorme cambio en La Disfunción Eréctil (DE) llamada Impotencia en el pasado (1), se defi- el tratamiento, investigación y conocimiento de los mecanis- nió como “La incapacidad para obtener y mantener una erección sufi- mos subyacentes de la fisiopatología de esta enfermedad. ciente como para realizar el coito. El término Impotencia que fue usado Es interesante revisar los conceptos actuales de definiciones, por largo tiempo como sinónimo de Disfunción eréctil ha sido objetado . CONDES - 2009;
diagnóstico y tratamiento de esta patología que afecta a un por sus implicancias peyorativas y falta de precisión para definir este importante y creciente número de pacientes y que aumenta fenómeno patológico multifactorial en sus causas (2). progresivamente con el envejecimiento y con las expectativas El Panel para el desarrollo de Consenso sobre la Impotencia del NIHe (3) recomendó que el término Disfunción eréctil fuera usado en reem- Palabras clave: Disfunción eréctil / diagnóstico / trata-miento. Disfunción Eréctil se define ahora como “la incapacidad de un hombre Artículo recibido: 17-11-08Artículo aprobado para publicación: 17-01-09 para obtener una erección peneana como parte de un completo proce- sinusoidales por relajación. Al expandirse los sinusoides se produce so multifacético de la función sexual masculina”, quitando así al coito compresión de los flexos venosos intracavernosos y subalbugineos la condición sine qua non de la vida sexual y dando igual importancia reteniendo sangre dentro de los cuerpos cavernosos provocando la a otros aspectos del comportamiento sexual masculino.
expansión del pene y la erección completa.
La Asociación Americana de Psiquiatría define ciertos criterios para el diagnóstico de la DE: hay una persistente o recurrente incapacidad • III Fase de erección completa
para lograr o mantener una adecuada erección hasta completar la acti- La presión dentro de los cuerpos cavernosos es levemente menor que vidad sexual, este disturbio causa dificultades interpersonales y stress y la Presión Sistólica y el pene se encuentra totalmente expandido y el no se debe exclusivamente a efectos fisiológicos de abuso de drogas o flujo sanguíneo de entrada y salida es escaso (aprox. 3-5 ml/min).
medicamentos o a una condición médica general o transitoria.
• IV Fase de erección rígida
En estudio de Lauman y cols. se determinó una prevalencia de 31% de La presión intracavernosa puede alcanzar varias veces la presión sistóli- Disfunción Sexual en 1400 hombres entre 18 y 59 años siendo la DE un ca debido a la compresión de los músculos isquiocavernosos en la base 5%, el Hipogonadismo 5% y la eyaculación precoz 21% (4) .
del pene y al cierre total del flujo arterial y venoso. Esta fase ocurre durante el coito y la masturbación cuando la estimulación directa del En el Estudio de envejecimiento masculino de Massachusetts (11) se pene gatilla el reflejo bulbo cavernoso. Si se interrumpe la estimulación preguntó a hombres entre los 40 y 70 años respecto al grado de DE o hay fatiga muscular, la presión intracavernosa cae y el pene vuelve a que presentaban (sin DE, DE leve, DE moderada y DE completa), y se encontró que el 52% reportó algún grado de DE, demostrando que la DE es dependiente de la edad. Entre los 40 y 70 años la DE completa se • V Eyaculación
triplicó de un 5,1% a 15%, la moderada se duplicó de un 17% a un Es inducida por contracciones rítmicas de los músculos isquiocaverno- 34% y la mínima se mantuvo en 17%. Alrededor de los 70 años sólo sos y especialmente bulbo cavernosos que propulcionan el semen por un 32% estaba libre de DE. El fumar aumentaba la probabilidad de DE completa en sujetos tratados por enfermedades cardíacas o hiperten-sión, como también ocurría en individuos con diabetes, hipertensión, • VI Fase de detumescencia
síndromes ulcerosos, artritis y alergias. Aunque la DE no estaba aso- La vuelta del tono muscular después del orgasmo o el cese de la es- ciada al colesterol sanguíneo total la disfunción variaba inversamente timulación inducen la contracción arterial, la apertura de los circuitos venosos y se produce la detumescencia por escape progresivo de la sangre desde los cuerpos cavernosos.
El uso de ciertos medicamentos aumenta el porcentaje de hombres con disfunción eréctil completa: Hipoglicemiantes (26%), antihipertensivos Los eventos anteriormente descritos explican el por qué la erección es (14%), vasodilatadores (36%) y drogas cardiológicas (28%), lo que se un fenómeno esencialmente vascular que depende del balance entre el contrastaba con el 9,6 % del total de la muestra. Los medicamentos aporte sanguíneo o flujo arterial al cuerpo cavernoso y el flujo venoso, usados en esas patologías aumentan el riesgo de DE completa (11). de escape sanguíneo. Este fenómeno hemodinámico tiene tres com-ponentes principales: 1) Aumento del flujo sanguíneo por dilatación arterial. 2) Relajación de los sinusoides intracavernosos, y 3) Disminu- FISIOLOGÍA DE LA ERECCIÓN
ción de la salida de sangre del cuerpo cavernoso por compresión de los Para mantener una erección normal se necesita la indemnidad de los plexos venosos intracavernosos y subalbugineos por expansión de los sistemas vascular, neurológico, endocrinológico y psicológico. sinusoides intracavernosos. Cuando el flujo sanguíneo arterial en los sinusoides es bajo y está en equilibrio con el flujo de salida de sangre 20(2) 227 - 232]
Ciclo Sexual Masculino
venosa , el pene permanece flácido, en reposo. Cuando la entrada de Se denomina así a las diferentes fases de la erección peneana inducida sangre aumenta y la salida disminuye, se produce la tumescencia.
• I Fase de Flacidez
NEUROFISIOLOGÍA DEL CONTROL DE LA ERECCIÓN
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El tono simpático es predominante, hay bajo flujo arterial y contracción La erección depende de un control central y de un control periférico. de la musculatura trabecular de los cuerpos cavernosos con escaso vo- En el control central el órgano más importante es el cerebro: Los estí- lumen sanguíneo en los sinusoides de los cuerpos cavernosos.
mulos sexuales son integrados en el hipotálamo y el mensaje es trans- mitido, al pene, vía médula espinal y centro sacro de la erección.
• II Fase de llene o tumescencia
La erección es continuamente inhibida por el tono basal simpático, los En respuesta a una estimulación parasimpática aumenta el flujo san- mensajes anti erección son mediados por la noradrenalina y estímulos guíneo por dilatación arterial, disminuye la resistencia de los espacios simpáticos. Los mensajes pro erección son mediados por dopamina y descienden por cordones espinales y estimulan el parasimpático. Hay para mantener el deseo sexual normal y la erección, principalmente por lo tanto un constante equilibrio entre los factores pro y anti erec- nocturna (erección refleja durante el sueño). La Testosterona es secre- ción y cuando ocurre una excitación sexual apropiada, aumenta la acti- tada en 90-95% por los testículos y 5-10% por las glándulas supra- vidad parasimpática y disminuye la actividad simpática.
rrenales. Tanto la Testosterona libre y total tienden a disminuir con la El control periférico de la erección depende del balance entre los facto- La Testosterona actúa a nivel Central, a nivel del Centro Sacro de la Los elementos neuronales con acción contráctil son la Noradrenalina y erección y a través de la acción de los nervios cavernosos sobre los el Neuropéptido y, que actúan sobre las células del músculo liso arterial Por su acción androgénica actúa sobre la libido, la erección, las carac- Los factores de acción relajante sobre el músculo liso son la Acetilcolina terísticas sexuales secundarias, y el volumen prostático. (AC), el Óxido Nítrico (ON), liberado por acción de la AC, el Polipéptido Su acción anabólica se manifiesta sobre la masa muscular y grasa, la Intestinal Vasoactivo (PIV) y el CGRP (de su nombre en inglés: calcitonin eritropoyesis, la densidad mineral del hueso y funciones cognitivas y de Los factores locales de acción contráctil son la Endotelina 1 y Prosta- La Prolactina puede actuar negativamente sobre la síntesis de Testoste- glandina F2 alfa. Los de acción relajante son el ON y la Prostaglandina rona y andrógenos y deteriora la producción de GNRH en el hipotálamo provocando disminución de la producción de LH y FH disminuyendo así la producción de Testosterona y espermatozoides por el testículo. La hiperprolactinemia generalmente es provocada por un adenoma hipo- CAUSAS DE DISFUNCIÓN ERÉCTIL
fisiario, es una causa poco frecuente de DE y generalmente se asocia a La DE responde a procesos multifactoriales, en general, se puede re- disminución de la libido, de la espermatogénesis y ginecomastia.
sumir en causas orgánicas (25%), psicogénicas (25%), mixtas (45%) El hiper e hipo tiroidismo también puede ser causa de DE al afectar la y desconocidas (5%) lo cual puede variar ampliamente según la edad Factores Neurológicos de DE
Los factores orgánicos de DE se pueden desglosar en un 45% vascu- La erección depende de la integridad de mecanismos centrales y peri- lares, 30% diabetes, 15% drogas y medicamentos, 10% neurológicos, féricos, las lesiones de red nerviosa involucradas en la función sexual 6% cirugía pelviana, traumas y radiaciones, 3% endocrinológicos y son causa de DE: traumas espinales dependiendo del grado y nivel de la lesión, Enfermedad de Alzheimer, o trauma pelviano, esclerosis múltiple, neuropatía diabética, son algunas de las más importantes de Factores Vasculares de DE
Para obtener una erección se necesita un adecuado flujo arterial hacia los cuerpos cavernosos y un eficiente mecanismo veno-oclusivo que Factores Iatrogénicos de DE
atrape la sangre dentro de los cuerpos cavernosos.
La cirugía puede ser causa de DE por daño de nervios y arterias que son esenciales para la erección: cirugía cerebral y espinal, cirugía radical de Las placas arterioescleróticas y enfermedad del endotelio causadas pelvis como en cáncer de próstata, vejiga, recto, cirugía aorto ilíaca, por tabaquismo, dislipidemias, diabetes mellitus y menos frecuente- cirugía del priapismo y de la Enfermedad de Peyronie.
mente, fracturas de pelvis y traumas genitales que dañan las arte- El uso de medicamentos y drogas como antihipertensivos, antidepre- rias peneanas provocan el deterioro del flujo arterial. La alteración sivos, hormonas, tranquilizantes antagonistas de H2, cocaína, heroína de los mecanismos veno oclusivos generalmente son secundarios a (Krene y col., 1995 Benet y Melman, 1995).
alteraciones arteriales al producirse una disminución de la presión sanguínea intracavernosa que presione adecuadamente al sistema La radioterapia sobre los órganos pélvicos pueden causar DE. La pro- venoso impidiendo el escape sanguíneo desde el cuerpo cavernoso. ducción de vasculitis por efecto radiante al parecer sería la causa. La DE Los casos de fuga venosa a pesar de un buen aporte arterial son post radioterapia al parecer es progresiva en el tiempo.
muy escasos y de ahí los malos resultados de la cirugía venosa pura cuando se ha intentado corregir sólo la fuga sanguínea desde los cuerpos cavernosos.
DIAGNÓSTICO
Es muy importante obtener una detallada anamnesis del paciente que
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Factores endocrinológicos y Disfunción Eréctil
consulta por DE debido a la alta frecuencia de patologías asociadas La hormona Testosterona es el andrógeno más importante del plasma como hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemias, enfermeda- des cardiovasculares, insuficiencia renal, hepática, enfermedades neu- psiquiátrica deberá efectuarse, cuando proceda, según los hallazgos al rosiquiátricas. Además informarse respecto de su pareja si lo acompaña examen físico o antecedentes aportados durante la historia clínica. (5). Es de alta importancia conocer tanto las alteraciones sexuales y ex-pectativas respecto al sexo de la pareja del paciente, pues esos factores Una vez efectuados estos estudios, cuya detallada descripción e in- pueden provocar conflicto en un individuo normal. Muchos pacientes terpretación van más al á del alcance de esta exposición, tendremos no tienen pareja estable o simplemente no la tienen y en esos casos es elementos para intentar un tratamiento adecuado para un paciente más difícil el diagnóstico y tratamiento.
Antecedentes de traumas y cirugías, especialmente pelvianas son im-portantes consignar. También conocer el uso de medicamentos en el tratamiento de dichas enfermedades, y drogas u otras substancias en TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
uso por el paciente como alcohol, tabaco, marihuana, cocaína, codeína, Existen varias modalidades de tratamiento de la DE: meperidina, heroína, cuyo uso está relacionado con la DE. Anteceden-tes de radioterapia especialmente en área pelviana (6).
• Terapia farmacológica.
• Terapia de reemplazo androgénico.
Preguntar por aspectos de la función eréctil e historia sexual en un ambiente relajado y que inspire confianza al paciente. Precisar la forma de inicio de la DE, si ha sido gradual o repentina y su antigüedad, lo que nos permitirá sospechar causas orgánicas o sicológicas (7); habi- • Terapia psicosexual y de pareja.
tualmente una DE instalada en un momento preciso y no en tiempo prolongado y gradual sin mediar traumas, cirugías o inicio de alguna La terapia farmacológica puede ser oral, inyectable o intrauretral y me- medicación, nos hace pensar más en una causa de origen psicológico.
Preguntar por la existencia y frecuencia de erecciones nocturnas duran- T ORAL. La terapia oral tiene la ventaja de ser la de mayor aceptación, te el sueño y en la mañana al despertar, puesto que estas son ereccio- fácil administración y relativa eficacia. Las desventajas principales son nes reflejas en relación a las fases del sueño y que son dependientes de algunas contraindicaciones formales y relativas y su costo. Tiene menor un adecuado estado hormonal. Es de gran utilidad el uso de cuestiona- abandono de tratamiento y ha producido una verdadera revolución en rios validados como el Índice Internacional de Función Eréctil (8). Se debe efectuar un examen físico principalmente orientado al sistema El referente de esta modalidad es el uso de inhibidores de la 5 Fosfo- urogenital, neurológico, endocrino y vascular (9), evaluando tamaño y diesterasa (5PDE) que acentúan la relajación del músculo liso y la erec- consistencia de los testículos o presencia de placas induradas en pene ción peneana ante un estímulo sexual. Esto se produce por un complejo (Enfermedad de Peyronie), tamaño y consistencia de la próstata mediante mecanismo en el cual el oxido nítrico (ON) - el mediador químico más el tacto rectal que también informa del tono del esfínter anal y reflejo bul- importante de la relajación del músculo liso ante el estimulo sexual- es bo cavernoso que nos informa de indemnidad neurológica a ese nivel.
liberado directamente por las terminaciones nerviosas parasimpáticas y el endotelio vascular. Estas drogas tienen acción principalmente peri- Los exámenes de laboratorio determinarán le existencia de alteraciones metabólicas y hormonales y la determinación del Antígeno Prostático Específico (10) es importante para evaluar la posibilidad de existencia El ON actúa estimulando la enzima Guanilato Ciclasa la que convierte el un cáncer prostático oculto, concomitante, lo que cambia tanto el diag- Guanosin Trifosfato (GTP) en el mensajero activo Guanosin Monofosfato nóstico y tiene evidentes implicancias en el tratamiento.
Cíclico (cGMP) que induce la relajación del músculo liso. El cGMP es de- 20(2) 227 - 232]
gradado por la enzima 5PDE a GMP inactivo. La concentración de cGMP Puede ser necesario efectuar algunos exámenes específicos como la será la resultante de la intensidad de la estimulación del ON versus la evaluación de las erecciones nocturnas mediante el registro, con Rigis- degradación de cGMP en la cual el papel activo es la 5PDE. Las drogas can, de la tumescencia y rigidez peneana durante el sueño en aquellos que inhiben la 5PDE aumentan la acción del cGMP aumentando la pacientes en que las características del sueño no les permite darse relajación del músculo liso vascular y cavernoso en respuesta al estímulo . CONDES - 2009;
cuenta de que existen o no erecciones periódicas al dormir o si tienen sexual mejorando la erección peneana y por lo tanto siendo un buen pareja tampoco pueden aportar esa información; el examen en domici- tratamiento de la DE. En la actualidad se dispone de tres inhibidores de lio no se hace en conjunto con la polisomnografia la que se efectúa en la 5 PDE para el tratamiento de la DE: Sildenafil, Vardenafil y Tadalafil, aquellos pacientes que se estudian hospitalizados. La inyección intra- son efectivos y en general bien tolerados lo cual se ha confirmado por cavernosa de fármacos vasoactivos es útil en la evaluación vascular, lo innumerables ensayos clínicos controlados y suficiente experiencia en la que se puede efectuar en la consulta o en conjunto con estudio radioló- práctica clínica. Su uso es según demanda y su acción se puede detectar gico con ultrasonido de las arterias peneanas. Evaluación neurológica y desde su primera toma. La dosis debe ser regulada según el paciente y el estímulo sexual es necesario para su acción. Su uso está estrictamente La terapia de reemplazo androgénico es otra herramienta terapéutica contraindicado en pacientes en tratamiento con aportadores de ON y ni- especialmente en la DE causada por hipogonadismo cuyo tratamiento tratos por diagnóstico de Enfermedad coronaria o Hipertensión Arterial está expuesto en otra sección de esta publicación.
resistente al uso de otros fármacos antihipertensivos. En coincidencia con alfa bloqueadores debe usarse con gran precaución y en algunos se La Terapia de Vacío es otra modalidad de tratamiento mediante la apli- debe contraindicar, lo mismo en aquel os pacientes en tratamiento con cación directa en el pene de un cilindro que lo contiene y provoca un sustancias que se metabolizan a nivel hepático vía Citocromo vacío que produce la erección por atrapamiento de sangre en el pene P450C y P3A4 como ketoconazol, eritromicina e inhibidores de proteasa, si mediante la succión que ejerce sobre él y la instalación de un anillo se usan debe indicarse la dosis más baja disponible.
elástico en la base de este. La erección demora 2-3 minutos en produ-cirse y no debe mantenerse por más de 30 minutos, su ventaja es que Las tres drogas actúan igual, diferenciándose principalmente en la du- es no invasivo y es efectivo en las diferentes etiologías de DE. Las des- ración de su acción debido a la diferencia en su vida media. El período ventajas son que requiere de destreza manual para su instalación y uso, más largo de acción lo tiene Tadalafilo (aprox. 36 horas) y el más breve suele ser algo engorroso para algunos pacientes, produce sensación de Sidenafil, siendo Vardenafil de duración intermedia.
pene frío, puede producir magulladuras y bloqueo de la eyaculación. Está contraindicado en pacientes con terapia anticoagulante y trastor- Los efectos colaterales principales son comunes y se pueden describir como derivados de la vasodilatación en otros territorios provocando congestión ocular, rubor facial, cefaleas, sindromes de dispepsia y en La cirugía vascular está actualmente en observación por el bajo éxito algunos casos dolor lumbar, todos transitorios, de diferente intensidad aún en manos experimentadas (menos de 40% de éxito en el corto y duración de un individuo a otro, de ahí la indicación de “titular la plazo y menos de 20% de pacientes recuperan erección espontánea después de dos años de operados). Al parecer mejor resultado se ob-serva en equipos de gran experiencia y en aquel os pacientes altamente Otras drogas disponibles para uso oral son la Apomorfina - que tiene seleccionados en los que sólo se demuestra fuga venosa desde los cuer- una acción central sobre los receptores D2 dopaminérgicos en el hipo- pos cavernosos sin alteración del aporte sanguíneo arterial.
tálamo-, y la Yohimbina que es un bloqueador alfa 2 adrenérgico con acción central y periférica. Su uso no es frecuentemente prescrito por Implante de prótesis peneanas.
tener una leve e irregular eficacia con algunos síntomas colaterales Desde los años 70 se conoce el uso exitoso de las prótesis endoca- inconvenientes como mareos, náuseas, episodios de crisis de boste- vernosas. Actualmente existen dos tipos de el as: aparatos maleables y zo, síndromes de bradicardia, síncope, hipotensión postural, lo que se aparatos inflables de los cuales hay de dos y tres componentes.
debe tener presente si el paciente va a conducir vehículos, además en Las prótesis maleables son dos cilindros de silicona, flexibles, de diferen- el caso de Yohimbina hay frecuentes palpitaciones, náuseas, cefalea y tes tamaños y diámetros según las medidas del paciente, que se implan- ocasional hipertensión arterial transitoria tan dentro de los cuerpos cavernosos, provocando una adecuada rigidez que permite la penetración y son de fácil instalación y uso.
La otra modalidad de tratamiento farmacológico a nivel periférico es la inyecto terapia intracavernosa con drogas como la Prostaglandina Las prótesis inflables son de mecanismos más sofisticados, también E1 (PGE1), Papaverina y Fentolamina, siendo PGE1 la más usada como son dos cilindros, pero inflables, que se insertan en los cuerpos caver- droga única por su alta eficacia y buena tolerancia. Se inyecta en la nosos y conectados a un reservorio-bomba que se instala en escro- cara lateral de pene en dosis de 5 a 29 microgramos.
to (2 componentes) o en región pre pubiana (3 componentes) para activar el inflado y desinflado (rigidez y flacidez) de los cilindros a La Papaverina fue la primera en usarse, pero por su escaso efecto fue siendo reemplazada por la PGE1, lo mismo que la Fentolamina. Cuan- do se usan asociadas (Bimix: Papaverina + fentolamina, y Trimix: papa- Los inconvenientes que se pueden mencionar con ellas son el dolor, ries- verina +fentolamina+ PGE1) se ha logrado muy buenas respuestas con go de infección sobre todo en diabéticos y portadores de enfermedades erecciones de 50 minutos a dos y tres horas de duración, pero también autoinmunes, y las fal as mecánicas. La satisfacción de los pacientes es existe el riesgo de erecciones prolongadas y Priapismo (erección pro- de 66 a 90% de pacientes y 60 a 80% de sus parejas. longada dolorosa) por lo que la titulación en el paciente en particular debe ser muy cuidadosa.
La terapia sicosexual y de pareja es un gran e importante capítulo del tratamiento de la disfunción eréctil, en la mayoría de los pacientes que La aplicación endouretral de PGE1 en forma de pequeño pellet existe consultan por DE se encuentran alteraciones de la esfera sicosexual y/o en dosis de 125 a 1000 mcg. (no disponible en nuestro medio), el fár- alteraciones de las relaciones de pareja que deben ser investigados, [DISFUNCIÓN ERÉCTIL - DR.
maco difunde a través del epitelio uretral hacia los cuerpos cavernosos. diagnosticados y tratados simultáneamente con los factores orgánicos, También se ha intentado su uso como instilación en el meato uretral.
BIBLIOGRAFÍA
Lecturas sugeridas:
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EL AUTOR DECLARA NO TENER CONFLICTOS DE INTERÉS CON LOS LABORATORIOS.

Source: http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2009/2%20marzo/11DISFUNCION-11.pdf