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Kurzanleitung zur Tumorschmerztherapie
7. Versorgung mit Betäubungsmitteln / Aspekte der BtMVV 9. Invasive und weiterführende Verfahren 10. Antineoplastische und interventionel -supportive Therapie zur Schmerzlinderung 13. Weiterführende Informationsangebote 14. „Auf einen Blick“: Schemata und Tabel en Redaktion und Mitwirkende: S. Wirz, M. Schenk, W. Diemer, M. Dreyhaupt, G. Itting, G. Hanekop, G. Hege-Scheuing, J. Jage, B. Schlisio, H.C. Wartenberg, M. Zimmermann http://dgss.org/neu/aktumorschmerz.asp
1. Einleitung
Erarbeitet im Arbeitskreis Tumorschmerztherapie der Deutschen Gesel schaft zum Adressaten: Ärzte, die Patienten mit einer Tumorerkrankung behandeln und eine kurze Orientierung zur Behandlung von Schmerzen suchen. Diese kurze Anleitung ersetzt nicht die Lektüre und den Gebrauch von Leitlinien zur Behandlung von Schmerzen bei Tumorerkrankungen. Die Orientierung an nationalen und internationalen Leitlinien zur Schmerztherapie bei Tumorerkrankungen wird ausdrücklich empfohlen. 2. Grundlegende Behandlungsprinzipien
Evaluation / Assessment
Angemessen ausführliche Schmerzanamnese symptombezogene körperliche Untersuchung regelmäßige Verwendung von Analogskalen zur Schmerzstärkemessung in regelmäßigen Zeitinterval en Überprüfung der Schmerzen / auslösender Ursachen, des Behandlungsergebnisses und behandlungsbedingter Abklärung der Schmerzursachen
Tumorbedingte Schmerzen, z. B. ossäre Metastasen, pathologische Fraktur, Nerven-, Viszeral- oder Weichteilinfiltration z. B. Mukositis, Neuralgie, Polyneuropathie Tumorassoziierte Schmerzen, z. B. Lymphödem Tumor- und therapieunabhängige Schmerzen Neurophysiologisches Korrelat
Nozizeptiver Schmerz (somatisch – viszeral) Neuropathischer Schmerzen (zentral – peripher) Somatoforme Mitbeteiligung (reaktive Depression – psychosoziale Konflikte) Therapiemöglichkeiten
Antineoplastische Therapie, z.B. durch Bestrahlung, Chemo- und Hormontherapie, Multimodales Vorgehen
Medikamentöse Therapie nach dem WHO-Stufenschema Therapie weiterer Symptome (z.B. Erbrechen, Inappetenz, Schlaflosigkeit oder Minimalinvasive Techniken - Eingriffe in die Schmerzleitung (s.a.: Abschnitt 8) (Nervenblockaden, chemische Neurolysen, Kathetertechniken) Psychoonkologische Betreuung von Patient und Angehörigen (s.a.: Abschnitt 12) Physiotherapie - Hilfsmittel (Krankengymnastik, Lymphdrainage, Massage etc.) (z.B. Stützkorsett, Rol stuhl, Prothese) Regeln der medikamentösen Therapie
Bei Dauerschmerzen grundsätzlich langwirkende Retardpräparate benutzen Parenterale oder transdermale Gabe bei Unmöglichkeit der oralen Aufnahme (z. B. bei Dysphagie, Stomatitis, Bewußtseinstrübung, Erbrechen, stärkste Regelmäßige Analgetikagabe nach 24-h Zeitschema: Retardtbl./-kps. al e 12 Stdn. geben, Pflastersysteme al e 72 Stdn. wechseln, evtl. können die Zeitabstände um 33% verkürzt werden, häufigere Gaben der retadierten Opioide sind nicht sinnvol Schnel freisetzende analgetische Zusatzmedikation (oral, buccal, s. l. oder rect.) beim Auftreten von Schmerzspitzen mit verordnen. Als "Rescue" ist ein nichtretardiertes Opioid gleicher Wirkstufe und Rezeptoraffinität wie das Retardpräparat geeignet. In der Regel werden 1/10 bis 1/6 der Tagesdosis des retardierten Opioids als Rescue- Dosis empfohlen; oral-mukosaler Fentanyl-Lutscher: immer mit der kleinste Dosierung Individuelle Dosierung der Opioidanalgetika. Gegen den Schmerz titrieren, bis ausreichende Schmerzreduktion erreicht ist. Bei unzureichendem analgetischen Effekt Steigerung der Tagesdosis um jeweils 25-50% (keine Angst vor hohen Dosen!), Transdermale Systeme frühestens nach 48 Stunden erhöhen! Bei starkwirksamen Opioiden (außer Buprenorphin) existiert keine Maximaldosierung, al eine die Schmerzursache/das pathophysioligische Korrelat sowie der Therapieeffekt und die Nebenwirkung ergeben die angemessene Dosierung sowie die Kombination mit Ko- Bei Dosiseskalation oder nicht beherrschbaren Nebenwirkungen einen Wechsel des • Art und Wirkung einer Vormedikation beachten (Umrechnungstabel e). Bei Therapieumstel ung Orientierung an Äquipotenztabel e (cave: individuel e Dosistitration erforderlich!). Besondere Vorsicht bei Umstel ung auf L-Methadon oder bei Änderung des Applikationsweges (z. B. Buprenorphin-Pflaster auf orales Opioid). Im Zweifel erfahrenen Schmerztherapeuten konsultieren. Prophylaxe von Nebenwirkungen (s.a.: Abschnitt 6) immer Schriftliche Einnahmeanleitung für Patient und Angehörige mitgeben An den Einsatz von anderen Therapieverfahren denken! 3. WHO-Stufenschema der Analgetikatherapie
Durch ein international zusammengesetztes Expertengremium wurden unter der Regie der Weltgesundheitsorganisation (WHO) Behandlungsleitlinien für die Schmerztherapie bei Tumorerkrankten erarbeitet. Nach Validierung durch begleitende Studien wurden diese 1986 von der WHO veröffentlicht. Sie gelten heute weltweit als Standard in der Tumorschmerztherapie. Kernpunkte sind eine differenzierte Schmerzdiagnostik, eine möglichst orale Applikation („by the mouth“), die regelmäßige, nach einem festen zeitlichen Schema festgelegte Einnahme („by the clock“) und schließlich die Auswahl der Schmerzmittel nach einem Stufenplan („by the ladder“). Dieser letzte Punkt ist das WHO- Nicht-Opioide
+ Ko-Analgetika und Adjuvanzien
(z.B. Benzodiazepine, Cortikosteroide, Antidepressiva, Antiepileptika, Calcitonin, Bisphosphonate, Laxantien, Schwach wirksame Opioide
+ Nicht-Opioide
+ Ko-Analgetika und Adjuvanzien
Stark wirksame Opioide
+ Nicht-Opioide
+ Ko-Analgetika und Adjuvanzien
4. Nichtopioidanalgetika
Trotz WHO-Stufenschema und guter Wirksamkeit besteht laut Beipackzettel oftmals keine offiziel e Indikation von Nichtopioidanalgetika zur Therapie von Tumorschmerzen. Saure nichtsteroidale Antiphlogistika – Coxibe
Indikation: Nozizeptiver somatischer Schmerz, Weichteil- und Knocheninfiltration, Nichtselektive Cyclooxygenasehemmer (Auswahl)
Ibuprofen (z.B. Ibuhexal®)
Schwächere analgetische Potenz als Diclofenac, aber auch geringeres gastrointestinales Naproxen (z.B. Proxen®)
Diclofenac (z.B. Voltaren®)
Dosierungsbeispiel: 1Tbl./Drg.=25/50 mg,1 Retardtbl.=100 mg, 1 Supp.= 12,5/25/50/100 Selektive Cyclooxygenase-II-Hemmer (Auswahl)
Celecoxib (z.B. Celebrex®)
Etoricoxib (Arcoxia®)
Kombinationen sind möglich zwischen nichtsauren Analgetika und sauren Antiphlogistika bzw. Coxiben. Kombinationen von Coxiben mit sauren Antiphlogistika sind obsolet. Die Zulassungen von Rofecoxib und Valdecoxib ruhen in mehreren Ländern.
Kardiovaskuläres Risiko:
Laut Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft bestehen Einschränkungen bei der Anwendung al er Cyclooxygenasehemmer wegen der Gefahr kardiovaskulärer Ereignisse (Blutdruckerhöhung, Myokardinfarkte, Apoplex). Kontraindikation bei al en kardiovaskulären Risikopatienten strenge Indikationsstel ung bei Patienten über 65 Jahren Anwendung nur so lange wie nötig: intermittierend drei bis maximal sechs Monate Quel e: Arzneimittelkommission: Dtsch Arzttebl 2004; 1001: A3365 (Heft 49); Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ: Risk of Cardiovascular Events Associated With Selective COX-2 Gastrointestinales Risiko:
Grundsätzlich gilt: für folgende Patientengruppen ein erhöhtes Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen (Erosionen, Ulcus im gesamten Magen-Darm-Trakt). Coxibe reduzieren zwar die Inzidenz dieser Nebenwirkung, stel en aber besonders bei gefährdeten Patientengruppen einen Risikofaktor dar, so dass auch die Indikation genau geprüft werden muss. Ein Schutz mit Protonenpumpenhemmern ist beim Einsatz von nichtselektiven Cyclooxygenaseinhibitoren unbedingt notwendig, bei gefährdeten Patienten gilt dies auch für selektive Cyclooxygenase-II-Hemmer. Co-Medikation mit Steroiden, ASS, Antikoagulantien Quel e: Scheiman: Gastroenterol Clin North Am; 1996; 25: 279-298 Renales Risiko
Sowohl bei selektiven und nichtselektiven Cyclooxygenasehemmern besteht insbesondere bei einer Langzeitanwendung die Gefahr einer Niereninsuffizienz. Daher sol te bei Dauergabe regelmäßig die Kreatinin-Clearance kontrol iert werden (aussagekräftiger als der Kreatininwert). Nichtsaure Antiphlogistika
Metamizol, Novaminsulfon (z.B. Novalgin®)
Indikation: Nozizeptiver Schmerz, spasmolytisch, daher gut geeignet bei nozizeptiv- 1ml Trpf. Lsg. = 500 mg, 1 Kps. = 500 mg, 1 Supp. = 1000 mg. Nebenwirkungen bei oraler Applikation: häufig Schwitzen (cave: transdermale Systeme, gelegentlich al ergische Hautreaktionen, sehr selten Agranulozytose (1 : 106 Paracetamol (z.B.Ben-U-Ron®)
Indikation: Nozizeptiver Schmerz, schwaches Analgetikum Einmaldosis: 500-1000 mg (TMD 4 g bei Erwachsenen) hepatotoxisch in höherer Dosierung bzw. in Kombination mit Flupirtin, bei malnutritierten und geriatrischen Patienten Dosisreduktion (z.B. 2 g/d), eher als Reservesubstanz bei Al ergie gegen andere Analgetika einzusetzen. Nichtklassifizierte Analgetika
Flupirtin (z.B. Katadolon®)
Zentraler Wirkmechanismus, muskelrelaxierend, daher gut bei Wirbelsäulenschmerz (Metastase, schmerzhafte sekundäre Muskelverspannungen). Häufig Sedationseffekte, Kontraindikation: Leberfunktionsstörungen, keine gleichzeitige 5. Opioidanalgetika

5.1 Grundlegendes
Opioide mit retardierter Freisetzung
Synonyme: SR = „sustained release“; „modifiziert“ freisetzende Präparate Indikation: Basistherapie bei andauerndem Schmerz Besonderheiten: Schlechte „Steuerbarkeit“ wegen langsamer „Anschlagszeit“ (langsamer Wirkbeginn), dadurch nicht geeignet zur Therapie des Durchbruchsschmerzes. Merke: Jede Dauertherapie mit einem retardiert freisetzenden Opioid sollte von
einer Bedarfsmedikation begleitet sein. Die Therapie eines andauernden
Tumorschmerzes erfolgt durch kontinuierliche Therapie mit retardierten oder
transdermalen Opioiden nach festem Zeitschema!
Opioide mit schneller Freisetzung
Synonyme: nicht retardierte Opioide, „normal“ freisetzende Präparate Indikationen: Behandlung des Durchbruchsschmerzes, Dosis-Titration Diese Präparate haben einen deutlich schnel eren klinischen Wirkbeginn und eine kürzere Wirkdauer als retardierte Präparate. Sie lassen sich in der Regel besonders gut titrieren Cave: Durch schnel e Anflutung ist das Suchtpotential gegenüber retardierten oder transdermalen Applikationsformen erhöht. Durchbruchsschmerz
1. Duchbruchsschmerz („breakthrough pain“, „end of dose failure“):
- Unter effizienter Analgesie mit Basismedikation spontan, ohne äußerlich erkennbaren
Anlass, auftretende Schmerzattacken. Meist durch Progression der Grundkrankheit - Schmerz mit Beginn vor der nächsten geplanten Dosis. Verursacht durch zu kurzes
Dosierungsinterval oder zu geringe Dosis. 2. Bewegungsabhängiger Schmerz („incident pain“). Dieser Schmerz wird entweder
vom Patienten durch spezifische Aktivitäten wie Schlucken, Husten, Bewegung verursacht, oder aber auch vom Pflegepersonal (z.B. durch Lagerungsmanöver). Die Therapie des „incident pain“ kann auch „präemptiv“, z.B. vor Lagerungsmanövern oder bestimmten Belastungssituationen, erfolgen. Merke: Die Therapie des Durchbruchsschmerzes erfolgt als Bedarfsmedikation
durch Opioide mit schneller Freisetzung/ schnellem Wirkbeginn und sicherem
Applikation - Ort.
Die Einzeldosis der schnell freisetzenden Opioide orientiert sich an der Dosis der
Dauermedikation und beträgt in der Regel 1/6 bis 1/10 der Tagesdosis. Das
Dosisintervall der Bedarfsmedikation kann zwischen 1 Stunde und mehreren
Stunden betragen.
Kombinationen von Opioiden untereinander
Die Kombination von schwachen oder mittelstarken (WHO Stufe l ) Opioiden mit starken (WHO Stufe l l) Opioiden wird nicht empfohlen. Die Kombination von µ-Agonisten mit µ-Partial-Agonisten sol te vermieden werden. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)
Häufig auftretend: Obstipation, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit Selten auftretend: Pruritus, Schwitzen, Myoklonien, Hal uzinationen, Albträume Merke: Viele der UAW lassen sich durch prophylaktische Therapie reduzieren, bzw.
vermeiden (siehe: „6. adjuvante Therapie“).
TTS: Transdermale Therapie-Systeme
TTS sind nicht sinnvol zur Einstel ung des (starken) Tumorschmerzes, bei rascher Schmerz-Progredienz oder bei hohen erforderlichen Dosen. Sinnvol bei stabilem Dauerschmerz und/ oder enteralen Aufnahmestörungen. 5.2 Zubereitungen
WHO Stufe ll: Schwach wirksame Opioide (Auswahl)
Indikation: leichte bis mittelstarke Schmerzen Tramadol
Dauermedikation: Retardierte Präparate (z. B. Tramal long®, Tramundin®, o.a.)
Einzeldosis: 50mg, 100mg, 150mg, 200mg Tabletten Mögliche Initialdosis (Beispiel): Tramadol 100mg 1 – 1 – 1 o ~ Äquivalenzdosis von Morphin SR 30mg Bedarfsmedikation: Unretardierte Präparate (z.B. Tramundin Tropfen®, o.a. )
Tilidin/ Naloxon
Dauermedikation: Retardierte Präparate (z. B. Valoron N retard®, o.a.)
Einzeldosis: 50/4mg, 100/8mg, 150/12mg, 200/16mg Retard-Tabletten Mögliche Initialdosis (Beispiel): Tilidin/ Naloxon 50/4mg 1 – 1 – 1 o ~ Äqivalenzdosis von Morphin SR 30 - 60mg Bedarfsmedikation: Unretardierte Präparate (z.B. Valoron N Tropfen®, o.a.)
Cave: Tilidin-Naloxon-Tropfen haben ein sehr hohes suchterzeugendes Potential.
Besonderheit: Kombination aus µ-Agonisten mit µ-Antagonisten, keine
Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz erforderlich.
WHO Stufe lll: Stark wirksame Opioide
Indikation: starke bis stärkste Schmerzen Dauermedikation: Retardierte Präparate (z. B. MST®, M long®, o.a.)
Einzeldosis:10/30/60/100/200mg Retard-Tabletten Einzeldosis: 20/30/60/100/200mg Retard-Granulat (Beutel) Mögliche Initialdosis: Morphin SR 30 - 60mg/ Tag Bedarfsmedikation: Unretardierte Präparate (z.B. Sevredol )
Morphin-Tropfen: Morphin-Lösung 0,1% - 4% 1ml= 1 - 40mg Besonderheit: „Goldstandard“, aber: Kumulation bei Niereninsuffizienz (relative bis
absolute Kontraindikation)
Buprenorphin
Dauermedikation: Transdermales Therapeutisches System (TTS) (z.B. Transtec PRO )
Dosierungseinheiten: 35µg/ Std. (Beladung: 20mg), 52,5 (Beladung: 30mg), 70 µg/ Dosierungsinterval (Pflasterwechsel): al e 3,5 Tage Mögliche Initialdosis: Buprenorphin-TTS 35 µg/h o ~ Äquivalenzdosis von Morphin SR 60mg/ Tag Bedarfsmedikation: Sublingualtabletten (z.B. Temgesic , o.a.)
• Einzeldosis: Buprenorphin Sublingualtabletten: 0,2mg/ 0,4mg • Dosierungsinterval : al e 6 - 8 Std. Besonderheit: Sicher bei Niereninsuffizienz, keine Dosisreduktion erforderlich.
Fentanyl
Dauermedikation: Transdermales Therapeutisches System (TTS) (z.B. Durogesic SMAT )
Dosierungseinheiten: 12,5µg/ Std. (Beladung: 2,1mg), 25µg/ Std. (Beladung: 4,2mg), 50µg/Std. (Beladung: 8,4mg), 75µg/ Std. (Beladung: 12,6mg),100µg/ Std. Dosierungsinterval (Pflasterwechsel): al e (2-) 3 Tage Mögliche Initialdosis: FentanyI-TTS 25 µg/h o ~ Äquivalenzdosis von Morphin SR 60mg/ Tag Bedarfsmedikation: Transdermales Orales Therapeutisches System (O-TTS) (z.B. Actiq )
Einzeldosis: 200, 400, 600, 800, 1000µg Besonderheit: Gleich schneller Wirkbeginn wie Morphin i.v.
Hydromorphon
Dauermedikation: Retardierte Hydromorphon-Kapseln (z.B. Palladon Retard-Kapseln®)
Einzeldosis: 4 /8 /16 /24 mg Retard-Kapseln Mögliche Initialdosis: Hydromorphon Retardkapseln 4mg 1 – 0 – 1 o ~ Äquivalenzdosis von Morphin 40 - 60mg/ Tag Bedarfsmedikation: Unretardierte Hydromorphon-Kapseln (z.B. Palladon-Kapseln®)
Einzeldosis: Hydromorphon-Kapseln á 1,3 oder 2,6mg Dosierungsinterval : Nach Bedarf, al e 1 - 2 - 4 Stunden (Bedarfszeitraum Besonderheit: Keine aktiven Metaboliten, keine Kumulation bei Niereninsuffizienz,
wegen besonders geringer Plasma-Eiweißbindung geringe Interaktion mit anderen
Pharmaka.
Die Retard-Kapseln können geöffnet werden, die Granula sind retardiert und PEG-
gängig.
Levomethadon
Dauermedikation: Levomethadon-Lösung (z.B. L-Polamidon®)
Mögliche Initialdosis: 2,5 mg/ (6)-8 Stunden Cave: Während der Titration sorgfältige Überwachung der Vigilanz des Patienten
wegen Kumulation erforderlich. Bei Somnolenz sofortige Dosisreduktion.
Oxycodon (z.B. Oxygesic®)
Dauermedikation: Retardierte Oxycodon Tabletten (Oxygesic Retard-Tabletten®)
Einzeldosis: 5mg, 10mg, 20mg, 40mg Retardtabletten • Mögliche Initialdosis: Oxycodon Retardtabletten 5mg 1 – 1 – 1 o ~ Äquivalenzdosis von Morphin 30mg/ Tag 6. Koanalgetika / Adjuvantien
6.1 Therapie des neuropathischen Schmerzes
Vor al em bei brennenden, kontinuierlichen Schmerzen trizyklische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin (Saroten®) 10 - 25 - 75 mg/d, einschleichende Dosierung, Gabe zur Nacht, Cave: anticholinerge Nebenwirkungen (NW), Müdigkeit, Mundtrockenheit, Noradrenalin/Serotonin Wiederaufnahmehemmer (z.B. Venlaflaxin (Trevilor® 2 x 37,5 mg), oder noradrenerge -/ spezifisch serotonerge Antidepressiva (z.B. Mirtazepin (Remergil®) 15 mg zur Nacht , EBL :4 - 5 (s.u.) dtl. weniger anticholinerge NW, aber Wirkung nicht gut belegt, nicht Vor al em bei einschießenden Paroxysmen Gabapentin
Gabapentin (Neurontin®) bis maximal 3600 mg/d, vorsichtig aufdosieren UAW: Schwindel, Müdigkeit, Ataxie, Ödeme (dosisabhängig), Cave: Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz (Kumulation möglich – aber: keine Pregabalin
Pregabalin (Lyrica®) bis maximal 600 mg/d, vorsichtig aufdosieren UAW: Schwindel, Müdigkeit, Ataxie, Ödeme (dosisabhängig), Cave: Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz (Kumulation möglich – aber: keine Carbamazepin
Carbamazepin ret. (z.B. Tegretal ret.®) 200 - 1200 mg/die, vorsichtig aufdosieren UAW: Schwindel, Müdigkeit, Ataxie, Ödeme (dosisabhängig), Exantheme, Blutbildveränderungen, Anstieg von Leberenzymen Al gemein : Patient über zu erwartene UAW, Art der Medikation (Antidepressivum bzw. Antikonvulsivum) und verzögerten Wirkeintritt (Tage bis Woche(n)) aufklären. 6.2 Gastroprotektiva
Als Prophylaxe medikamenteninduzierter (speziel NSAID) gastrointestinaler Läsionen ist ausschließlich die Wirksamkeit von Prostaglandinanaloga oder Protonenpumpenhemmer belegt. H2-Blocker (z.B. Ranitidin) sind in der Prophylaxe unterlegen. Misoprostol 400 – 800 µg/24h (Cytotec® 200) 1 Tbl. = 200 µg. UAW: Bauchschmerz, Diarrhoe, Nausea, Vertigo, deshalb häufig niedrige Pantoprazol 40 mg/24 h (Pantozol® oder andereGenerika) 1Tbl. = 20/40 mg. Nebenwirkungen: Diarrhoe, Nausea, Bauchschmerzen, Hautveränderungen. 7. Versorgung mit Betäubungsmitteln / Aspekte der BtMVV
(Stand: 1. Febr. 1998)
Verschreibungs-Höchstmengen von Betäubungsmitteln (BtM)
(Beispiele für häufig in der Tumorschmerztherapie eingesetzte BtM)
Buprenorphin 150 mg,
Tilidin 18 000 mg Außerdem: Dronabinol 500 mg Verordnung von bis zu zwei BtM innerhalb von 30 Tagen unter Einhaltung der jeweiligen Höchstmenge. Verschiedene Darreichungsformen eines Wirkstoffs gelten als ein BtM. Ausnahmeregelungen
Bei medizinischer Indikation für Patienten in Dauerbehandlung: • Kennzeichnung des BtM-Rezeptes mit "A“. • (Meldung an Aufsichtsbehörde entfäl t!) Notfall-Verschreibung
In Notfäl en können BtM auf Normalrezept verordnet werden. Die Verordnung ist mit dem Wort „Notfal -Verschreibung“ zu kennzeichnen. Der Arzt muss unverzüglich ein BtM- Rezept nachreichen, das mit dem Buchstaben „N“ gekennzeichnet ist. Ausstellen von BtM-Rezepten
BtM-Rezepte einschließlich des Verordnungsteils können komplett maschinel ausgestel t werden. Die Unterschrift und ggf. der Zusatz „i.V“ sind handschriftlich zu leisten. Änderungen der Verschreibung muss der Arzt handschriftlich vornehmen und durch Erforderliche Angaben:
• Name, Vorname und Anschrift des Patienten • Ausstel ungsdatum (Gültigkeit der Verordnung: 7 Tage) • Bezeichnung des Medikamentes; fal s dadurch nicht eindeutig bestimmt, zusätzlich Darreichungsform sowie Bezeichnung und Gewichtsmenge des enthaltenen BtM • Menge des verordneten Arzneimittels in Ziffern (Stückzahl oder Menge in Gramm • Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesgabe oder Vermerk „Gemäß schriftlicher Anweisung“, wenn der Patient eine schriftliche Einnahmeanweisung • Ggf. Zusatz „A“ (Verordnung nach Ausnahmeregel) oder „N“ (Notfal -Verschreibung) • Name, Berufsbezeichnung und Anschrift einschließlich Telefonnummer des verschreibenden Arztes (Unterschrift, ggf. Vermerk „i.V.“) Abgabe von BtM durch den Apotheker
Der Apotheker darf nach Rücksprache mit dem verschreibenden Arzt fehlende Angaben auf dem BtM-Rezept ergänzen und nicht korrekt ausgefül te Rezepte ändern. Fal s eine Rücksprache nicht möglich ist, dürfen fehlerhafte BtM-Rezepte vom Apotheker beliefert werden, wenn ein dringender medizinischer Bedarf vorliegt. 8. Symptomkontrolle
Das Auftreten von Symptomen stel t für Patienten mit einer inkurablen Tumorererkrankung regelmäßig eine gravierende Einschränkung ihrer Lebensqualität dar. Symptome treten erkrankungsbedingt oder therapiebedingt auf. Nach Literaturangaben treten bei bis zu 60 % der Tumorschmerzpatienten Anorexie und Schwäche, gastrointestinale, pulmonale, zentrale bzw. neuropsychiatrische und dermatologische Symptome auf, deren Kontrol e problematischer sein kann als die der Schmerzen. Ein häufiges Problem der Tumorschmerztherapie und Symptomkontrol e ist die Abwägung des Ausmaßes therapeutischer Maßnahmen, des zu erwartenden Erfolges, der Lebensqualität und der Wünsche des Patienten und der Angehörigen. Anorexie, Appetitlosigkeit
Häufige Ursachen sind unzureichend behandelte Schmerzen, gastrointestinale Ursachen (Obstipation, Dysphagie, Nausea therapieunabhängig oder bei Radiatio, Chemotherapie, Opioidtherapie), Mundtrockenheit oder Störungen der Geschmacksempfindung. Eine ursachenorientierte Therapie kann in einer Opioidrotation oder dem Einsatz von Antiemetika bestehen. Geeignete Nahrung anzubieten ist oft schwierig, weshalb ein medikamentöses Vorgehen notwendig werden kann (Kortikosteroide, Megesterol 600 – 1000 mg/d, Cannabinoide, z.B. Dronabinol 1 – 2,5 g/d). Schwäche, Fatigue
Anorexie, Anämie, Depression, therapeutische Interventionen (Chemotherapie, Radiatio, postoperativ) und unerwünschte Medikamentenwirkung (Opioide) führen regelmäßig zum Fatigue-Syndrom. Die Therapie umfasst die Anhebung des Hämoglobinwertes (Einmalkonserven, Erythropoetin), Mobilisationsversuche, stützende Psychotherapie, Dosisneueinstel ung oder Rotation von Opioiden, Antidepressiva, weiteren Sedativa. Ein Versuch mit Modafinil 50 – 100 mg/d (off-label) oder Methylphenidat 5 – 20 mg/d (off- Obstipation
Eine Obstipation tritt regelhaft auf z.B. bei Immobilität, Schwäche, Dehydratation, Hypokaliämie, Hyperkalziämie, Parkinsonoid, Obstruktion, Aszites, Hämorrhoiden, Fissuren, medikamentöser Therapie mit Chemetherapeutika (Vincristin, Vinblastin, Bleomycin), Opioiden, Antidepressiva, Neuroleptika, 5-HT3-Antagonisten, Butylscopolamin und Calciumantagonisten. Ein Problem ist die objektive Erfassung nach den Rom-Kriterien (stuhlfreies Interval länger als drei Tage, harter Stuhl, langes Pressen, Gefühl der unvol ständigen Entleerung), das voreilige Absetzen von Opioiden und die fehlende konsequente Anwendung einer Prophylaxe mit Laxanzien. Eine Laxanzienprophylaxe ist bei Opioiden, Antidepressiva, Neuroleptika obligat und sol te osmotisch wirksamen Laxanzien beinhalten (Macrogol Elektrolyte 3350, Lactulose). Soweit möglich sol te eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Mobilisation gewährleistet werden. Die Therapie einer aufgetretenen Obstipation erfolgt gemäß einem Stufenschema, mit 1.) dem Einsatz bzw. einer Dosissteigerung eines osmotischen Laxanz (z.B. Macrogol Elektrolyte 3350: 1 – 7 ! Beutel/d), 2.) einer Kombination mit einem antiabsorptiv/sekretagogen Laxanz (Na-Picosulfat, Bisacodyl), 3.) einer Revision der Diagnose bzw. erneute Diagnostik (Ileusausschluss), dem Einsatz von Bisacodyl oder Glycerin als Suppositorium, 4.) Senna-Alkaloiden, 5.) Amidotrizoeessigsäure und Prokinetika (Metoclopramid, Prostigmin, Ceruletid). Quel stoffe sind bei Dehydratation Diarrhoe
Zu einer Diarrhoe führen verschiedene Ursachen wie Infektion, Radiatio, Antibiotika, Zytostatika, Cyclooxygenasehemmer, Kurzdarmsyndrom, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Pankreasinsuffizienz mit Malabsorption, „Überlaufdiarrhö“ bei Obstipation, Stuhlimpaktion oder paraneoplastisch. Symptomatische Maßnahmen bestehen in Rehydrierung, Elektrolytsubstitution, dem Einsatz von Pektinen, Aluminiumhydroxid, Bal aststoffen, Kohlekompretten, Loperamid, anderen Opioiden, Butylscopolamin (bis 100 mg/d, cave: Tachycardie), Octreotid (bis 300 µg/d). Kausal bzw. ursachenorientiert erfolgt bei Pancreasinsuffizienz eine Therapie mit einer Enzymsubstitution, bei entzündlich bedingten Diarrhoen mit Sulfasalazin, Mesalazin, evtl. mit Indomethazin, beim Kurzdarmsyndrom mit Cholestyramin und beim Karzinoid mit Nausea, Emesis
Ursachen sind u. a. Schmerzen, Medikamente (Chemotherapie, Opioide), Radiatio, Tumore, Obstipation, Ileus, Ikterus, Urämie, Hyperkalzämie, Hirndruck und neuropsychiatrische Ursachen. Eine parenterale Rehydrierung kann notwendig werden. Bei einer kausalen Therapie stehen die Behandlung einer gastrointestinalen Obstruktion, von Hirndruck, metabolischen Entgleisungen oder nicht-tumorbedingten Ursachen (Migräne) im Vordergrund, während symptomatisch folgender Stufenplan ausgeführt wird. Medikamentös können 1.) Metoclopramid (bis zu 120 mg/d) oder Domperidon (bis zu 30 mg/d), 2.) zusätzlich Dimenhydrinat (bis zu 300 mg/d), Scopolamin (bis zu 1,5 mg/d), 3.) zusätzlich Neuroleptika (Haloperidol bis zu 6 mg/d, Promethazin bis zu 75 mg/d) 4.) 5HT3- Antagonisten (Ondansetron, Granisetron) 5.) Cannabinoide (Dronabinol bis zu 5 g/d), Kortikosteroide (Dexamethason, bis zu 20 mg/d) eingesetzt werden. Bei chemo- oder radioatiobedingter Nausea oder Emesis empfiehlt sich ein frühzeitiger Beginn mit 5HT3- Antagonisten. Der Sonderfal einer nicht kurativ behandelbaren gastrointestinalen Obstruktion kann die Gabe von Octreotid, Scopolamin oder Butylscopolamin, Kortikosteroiden, ggf. eine pal iativ-chirurgische Entlastungsoperation oder die Anlage Das subjektive Gefühl der Atemnot, oftmals verbunden mit erhöhter Atemarbeit, ist einer der häufigsten Symptome in der Terminalphase. Verschiedenartige Ursachen wie z.B. Infektion, Obstruktion, Tumor, Metastasen, Pleuraerguss, Sekretverhalt, kardiozirkulatorische Gründe, Perfusionsstörung (Embolie), Bronchospasmus, COPD, Azidose, neuromuskuläre Ursachen (Muskelatrophie) oder Angst führen zu einer Dyspnoe. Die Abwägung kurativer versus pal iativer Maßnahmen (Sauerstoffgabe, Intubation und Beatmung) kann für die Behandler problematisch sein. Zu symptomatischen TherapieMaßnahmen zählen Beruhigung, der Einsatz eines Handventilators (subjektiv als lindernd angesehen), Physiotherapie, Opioide (Morphin, 5 – 20 mg p.o., s.c.), Sedierung (Lorazepam, bis zu 5 mg/d), ggf. parenterale Applikation. Ursachenorientiert kann beim Pleuraerguss eine Pleurapunktion oder eine Pleurodese, bei einer Bronchospastik der Einsatz von Theophyl in, ß2-Mimetika, Anticholinergika, Kortikosteroiden, - oral, parenteral, per inhalationem - , indiziert sein. Rasselatmung in der Finalphase
Sekretverhalt und Ödemneigung können in der Finalphase zu dem für Außenstehende subjektiv belastenden Symptom der Rasselatmung führen, das häufig einen schädigenden Aktionismus bewirkt (Absaugen, Flüssigkeitstherapie). Medikamentös können Anticholinergika (Scopolamin, Butylscopolamin, Atropin, Glycopyrrolat), Opioide (Dosissteigerung bei Opioiddauertherapie) und Benzoediazepine (s.o.) eingesetzt werden. Eine terminale Sedierung kann notwendig sein. Neuropsychiatrische Symptome, zentrale Symptome
Unterschiedliche neuropsychiatrische oder zentrale Symptome wie Sedierung Agitation, Hal uzinationen, Angst, Depression haben oft multifaktoriel e Ursachen (z.B. erkrankungs-, therapiebedingt, medikamentös, Organinsuffizienz, Kachexie, Infektion, Hypoxie, reaktiv, Entzug, metabolisch, Hirndruck bei Metastasen, Hydrocephalus). Myoklonien treten häufig bei Kumulation von Opioidmetaboliten, insbesondere bei Niereninsuffizienz auf. Nach Ausschluss anderer therapierbarer Ursachen (z.B. erhöhter Hirndruck, Hyperkalziämie) sol ten medikamentöse Ursachen (Opioide, Benzoediazepine, Antidepressiva, Neuroleptika, Anticholinergika) ausgeschlossen werden. Dies kann eine Medikamentenrotation (Opioiderotation ) oder eine Dosisanpassung bei Organinsuffizienz notwendig machen. Gemäß dem neuropsychiatrischen Bild ist der Einsatz von stimulierenden Substanzen (s. Abschnitt: Schwäche, Fatigue), Sedativa und Neuroleptika indiziert. Bei Singultus kann ein Versuch mit vorsichtiger Pharynxstimulation (weiche Sonde, kaltes Wasser), Antiepileptika (gaba-Pentin), Neuroleptika, Baclofen oder Juckreiz
Neben primär dermatologischen oder al ergologischen Ursachen kann Juckreiz auch bei einer Cholestase oder dem Einsatz von Opioiden oder Chemotherapeutika auftreten. Symptomatisch kommen Antihistaminika (z.B. Clemastin, bis 12 mg / d, Cetirizin bis 10 mg / d) und niederpotente Neuroleptika (Promethazin, bis 100 mg / d) zur Anwendung. Probatorisch kann Naloxon (Opioidanatgonist) oder Paroxetin (selektiver Serotonin- Wiederaufnahmehemmer, Antidepressivum, bis 20 mg / d) versucht werden. 9. Invasive und weiterführende Verfahren
Indikationen für invasive Schmerztherapie
Invasive Schmerztherapie ist nicht ultima ratio, sondern von Anfang an gleichwertige weil invasive Methoden zusätzlich zu konservativen Methoden eine frühe Chronifizierung verhindern (z.B. Ganglion Stel atum-Blockaden bei weil invasive Methoden in Einzelfäl en konservativen Methoden überlegen sind (z.B. Katheteranalgesie bei Tumorinfiltration in den Plexus Brachialis) weil eine medikamentöse Schmerztherapie wegen unerwünschter Wirkungen bei manchen Patienten nicht durchgeführt werden kann (z.B. bei multimorbiden oder sehr reduzierten Patienten). Deshalb: Denken Sie bereits frühzeitig an invasive Methoden der Tumorschmerztherapie. Stel en Sie Ihre Tumorpatienten ggf. in einer Spezialeinrichtung vor (auch telefonisch). Grundsätzlich sind invasiven Verfahren aber auch in der Tumorschmerztherapie nur eine therapeutische Möglichkeit innerhalb eines multimodalen Behandlungskonzeptes. Voraussetzungen zur invasiven Schmerztherapie
Invasive Eingriffe dürfen nur dann vorgenommen werden, wenn eine eingehende Aufklärung über Vorgehen, Nutzen und Risiken stattgefunden hat, und eine schriftliche Einverständniserklärung des wenn ein ausreichendes Monitoring zur Verfügung steht (EKG, Blutdruck, wenn im Notfal Maßnahmen ergriffen werden können (intravenöser Zugang liegt, Notfal ausrüstung und Notfal medikamente stehen bereit, Personal hat Die folgende Aufstel ung stel t nur eine Auswahl der möglichen spezifischen Invasive Diagnostik
Die Erfahrung, dass morphologische Befunde nicht immer mit der Symptomatik korrelieren und Schmerzen auch ohne morphologisches Korrelat vorzufinden sind (Beispiel Rückenschmerz), gilt auch für Tumorschmerzsyndrome. Trotzdem ist der Versuch, die schmerzauslösenden Faktoren weitestgehend einzugrenzen, erstrebenswert, um die Schmerzen gezielt zu therapieren und konservative Therapieformen mit nicht unerheblichen systemischen Nebenwirkungen schonend einzusetzen oder zu vermeiden. Parenterale Pharmakotherapie
Indikation ist eine Behinderung der oralen Applikation. Zur kontinuierlichen intravenösen oder subkutanen Medikamentengabe stehen transportable Pumpen zur Verfügung. Bei vielen Pumpen kann man neben der kontinuierlichen Gabe auch einen Bedarfsbolus einstel en. Zeitlimits und Mengenbegrenzungen verhindern Überdosierungen. Bei jedem Patienten muss der analgetische Bedarf individuel ermittelt werden. Durch die Einführung transdermaler Applikationssysteme ist die parenterale Pharmakotherapie heute seltener Rückenmarknahe/intraventrikuläre Opioidanalgesie
Hierbei werden Opioide (oder anderer Medikamente) über epidurale, intrathekale oder intraventrikuläre Katheter appliziert. Dieses erfolgt entweder über einen Port (im al gemeinen kurzfristige, zeitliche Überbrückung) oder durch ein vol ständig implantierbares Pumpensystem. Da hierbei Opioide in deutlich niedrigeren Dosierungen appliziert werden und zudem nur zu einem kleinen Teil systemisch wirksam werden, ergibt sich folgende Indikation: nicht tolerierbare unerwünschte Wirkungen, die bei guter analgetischer Wirkung einen Einsatz von Opioiden auf anderen Wegen unmöglich machen. In der Regel werden hierdurch nur gleichbleibende Dauerschmerzen therapiert. Bei modernen, ferngesteuerten und programmierbaren Systemen kann man Tagesprofile und Boli eingeben, die somit besser an einen wechselnden Analgetikabedarf angepasst sind. Häufigste Komplikationen sind Katheterverlagerungen. Neurolyse des Ggl. Coeliacum
Gezielte Unterbrechung al er viszeralen Afferenzen und sympathischen Efferenzen aus dem Oberbauch, entweder durch Einbringen eines Neurolytikums (z.B. 50 - 100%iger Alkohol, 5 - 10%iges Phenol ist wegen der hohen Gewebetoxizität nicht mehr indiziert), oder durch Kryo- und Thermokoagulation. Indikationen sind Schmerzen bei malignen Tumoren im Oberbauch (insbesondere Pankreas, Leber, Gal e). Besonders hier ist die Neurolyse des lumbalen Grenzstrangs (perkutane Sympathektomie)
Kryo- oder Thermokoagulation oder Injektion eines Neurolytikums (siehe chemische Neurolyse des Ggl.coeliacum) am lumbalen Sympathikus. Dieses Verfahren ist nur unter zu Hilfenahme bildgebender Verfahren durchzuführen. Indikation ist z.B. eine Schmerzreduktion bei malignen Tumoren im Becken-Beinbereich. Neurolyse peripherer Nerven
Nur in wenigen Fäl en erfolgversprechend (Nn. Occipitales, Nn. Intercostales). Eine Indikation besteht daher nur in ausgesuchten Fäl en, z.B. bei segmentalen Schmerzen im Bereich eines Intercostalnerven (Rippenmetastasen). Intrathekale Neurolyse
Wird heute nur noch selten in Form der Chordotomie durchgeführt. Dabei wird die Nervenleitung im Tractus spinothalamicus des Rückenmarks unterbrochen. (Nur einseitige Ausführung; Lebenserwartung <6 Monate.) Wegen des extremen Leidensdrucks dieser Patienten, aber auch wegen der großen Gefahr einer Chronifizierung des Schmerzsyndroms ist bei Tumorschmerzpatienten frühzeitig mit einer invasiven Therapie zu beginnen. In den letzten Jahren sind durch wirkungsvol e neue Therapiemöglichkeiten (retadierte Opioide, Pflasterapplikationen) neurodestruierende Eingriffe mehr und mehr in den Hintergrund gerückt. Deswegen und wegen unnötiger bürokratischer Hindernisse durch die Kostenträger sind invasive schmerztherapeutische Eingriffe in Deutschland deutlich seltener als im benachbarten europäischen Ausland. Aber: Invasive Methoden müssen bei differenzialtherapeutischen Überlegungen berücksichtigt werden um Tumorpatienten schnel eine wirkungsvol e 10. Antineoplastische und interventionell-supportive Therapie
zur Schmerzlinderung
Stets sorgfältige Abwägung von Nutzen, Nebenwirkungen und Lebensqualität. Die Auswahl der Tumorbehandlung hängt von folgenden Kriterien ab: • Zytostatische oder strahlentherapeutische Vorbehandlung • Wirksamkeit der verfügbaren Medikamente Chemo- oder Hormontherapie
Chemo- oder hormonsensible Tumoren sind insbesondere: maligne Lymphome, Plasmozytome, Mamma-, Ovarial- Prostata- und kleinzel iges Bronchialkarziom. Therapie mit Bisphosphonaten
Verminderung der osteoklastenbedingten Knochenresorption Strahlentherapie
• Perkutan, intrakavität, interstitiel • Intraoperativ (insbesondere Knochen-, ZNS-, Augen-, Weichteil-, Hautmetastasen, • Radionuklide (Schilddrüsenkarzinom, Knochenmetastasen) • Notfal indikationen, therapeutische Intervention in weniger als 8 - 12 Stunden • drohende Querschnittslähmung (Chemo- und /oder Strahlentherapie bzw. operative • obere Einflussstauung (Chemo- und/oder Strahlentherapie) Interventionelle radiologische Maßnahmen
• Regionale Zytostatikaperfusion, Embolisation (z.B. Leber Metastasen) • Tubus- und Stent-Implantation (z.B. Bronchial Ca) Interventionelle orthopädische Maßnahmen
• Vertebroplastie bei Knochenschmerzen durch ossäre Metastasen der Wirbelsäule • Kyphoplastie bei schmerzhafter Wirbelkörper Infiltration Operative Maßnahmen
• Stabilisierung (frakturgefährdeter) ossärer Prozesse • Drainage gestauter Hohlorgane (z.B. Überlaufsonde MDT, Aszites Drainage) 11. Palliativmedizin und Hospiz
Palliativmedizin ist die aktive, ganzheitliche Behandlung von Pat. mit nicht heilbarer,
progredienter und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung. Die WHO definiert „Palliative Care als Behandlung zur Verbesserung der Lebensqualität von
Patienten und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spirituel er Art“ (WHO 2002). Sie kann in verschiedenen Organisationsstrukturen umgesetzt werden. Ambulanter Palliativdienst (APD): Dienste, die sich ausschließlich auf die pal iative
ärztliche und pflegerische Betreuung spezialisiert haben. Die hauptamtlichen Pflegekräfte
des APD verfügen über Pal iative Care-Weiterbildung und sind beratend (Pflegeanleitung) und in der Versorgung tätig. Die Betreuung wird rund um die Uhr gewährleistet. Eine solche Einrichtung kann auch als Ambulantes Hospiz- und Palliativzentrum (AHPZ)
(DGP & BAG Hospiz 2006) direkt an einen ambulanten Hospizdienst (s. u.) Palliativstation: Pal iativpatienten werden bei akuten pal iativmedizinischem Problemen
auf einer Pal iativstation aufgenommen (Bedarf 50 Betten/Mio. EW, lt. BMG). Viele Pal iativstationen leisten einen Palliativmedizinischen Konsiliardienst im eigenen
Ambulante Hospizinitiative: Gruppe Interessierter, meist als e. V. organisiert, setzt sich
für die Belange Sterbender und deren Angehöriger ein. Dazu werden ehrenamtliche Hospizhelfer ausgebildet, die psychosoziale Begleitung von Betroffenen anbieten, sowie Angebote für die Trauerbegleitung. (Wesentliches Element: ehrenamtliche Mitarbeit). Ambulanter Hospizdienst (AHD): Weiterentwicklung einer Hospizinitiative, verfügt über
qualifizierte Hospizhelfer (ab 15 geschulte Ehrenamtliche wird 1/2 Stel e für eine hauptamtliche, qualifizierte KoordinatorIn nach § 39a SGB V kassenfinanziert). Hospizhelfer erhalten Ausbildung, Begleitung (z. B. Supervision) und regelm. Fortbildungen. AHD bietet feste Erreichbarkeit an. Weitere Ausbaustufen: Ambulante
Hospizdienste mit palliativpflegerischer Beratung (durch weitergebildete Pflegekraft -
bei Förderung nach § 39a verpflichtend), Ambulante Hospizdienste mit (eigenem)
Palliativ-Pflegedienst.
stationäres Hospiz: vom Krankenhaus oder Pflegeheim unabhängige Pflegeeinrichtung,
die Schwerkranke mit absehbarem Lebensende betreut, wenn sie zu Hause nicht gepflegt werden können und Behandlung im Krankenhaus (z. B. auf einer Pal iativstation) nicht benötigen. Stationäres Hospiz bietet Geborgenheit und kompetente Betreuung (gem. Rahmenvereinbarung über Art und Umfang sowie zur Sicherung der Qualität der stationären Hospizversorgung vom 13.3.1998). 12. Psychonkologie

Psychoonkologische Angebote:
Patientenzentrierte Gesprächstherapie entsprechend dem Krankheitsstadium Information, Beratung, Edukation – Medizinische Aufklärung, ergänzende Krisenintervention – Gesprächstherapie, Trauerarbeit Schulung, Verhaltenstraining – Progressive Muskelrelaxation, Autogenes Training, Yoga, Raucherentwöhnung, Kommunikationstraining Stützende Gespräche mit Patient oder Angehörigen Annahme der Erkrankung im lebensgeschichtlichen Kontext Verhaltenstherapeutische Schmerzbewältigungstechniken 13. Weiterführende Informationsangebote
Deutschland
Österreich
Großbritannien
Literatur
Aulbert, E., Zech D. (2000): Lehrbuch der Pal iativmedizin, Schattauer Doyle, D., Hanks, G (2003): Oxford Textbook of Pal iative Medicine, 3. A. Oxford Husebo, S., Klaschik E. (2003): Pal iativmedizin - Praktische Einführung in Schmerztherapie, Ethik und Kommunikation. Springer MacDonald, N. (1998): Pal iative Medicine - A case-based manual, Oxford University Zenz M., Donner B. (2002): Schmerz bei Tumorerkrankungen. Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie. wissenschaftliche Verlagsgesel schaft, Stuttgart 14. „Auf einen Blick“
[ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] Schmerzintensität,
Lokalisation, Dauer,
Schmerzcharakter
Nozizeptiv-visceral
Ibuprofen bis 2400 mg/d + Pantozol 20 mg/d Knochenschmerz
Diclofenac bis 150 mg/d + Pantozol 20 mg/d Bisphosphonat z.B. Pamidronat 60 mg al e 3 Wo Neuropathisch
Gabapentin bis 3600 mg, Pregabalin bis 600 mg Einstieg mit Tramadol ret. oder Valoron ret. 200 - 300 mg/d, zu- sätzlich gleiches Opioid als Tropfen gegen Durchbruchschmerz
Einstieg mit stark wirksamen Opioid in niedrigerer Dosis vorhandenes Basisopioid steigern max. um 30-50% (oder um die Menge der Zusatzgaben des kurzwirksamen Opioids) - al e 24 Stdn. möglich bei oralen Opioiden - frühestens al e 48 Stdn. bei transdermalen Systemen [ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] Schmerzintensität, Lokalisation, Dauer, Schmerzcharakter
Opioidrotation, Radiatio, Intrathekale (Epidurale) Therapie, Chirurgie (Debulking), Neurochir.
Äquivalenzdosen-Opioide
Medikament
Tagesdosis (i. d. R. nichtinvasiv und retardiert)
Faktor Faktor
Codein ist bei Dauerschmerzen zur Tumorschmerztherapie ungeeignet Tramadol parenteral (s.c., i.v.) 100 200 400 Pethidin ist zur Tumorschmerztherapie ungeeignet Morphin (oral) mg
120 150 180 210
300 480 600 900
0,33-0,5
subling. In mg Buprenorphin parenteral (s.c., * Non-Responder kommen bei „poor metabolization“ vor Stufentherapie der Obstipation bei Patienten der Schmerztherapie
Stufe 1 (oral)
Osmotisches Laxanz
propulsives Laxanz
Macrogol 3350/Elektrolyte, Lactulose oder Na-Picosulfat, Bisacodyl Stufe 2 (oral)
Osmotisches Laxanz
propulsives Laxanz
Macrogol 3350/Elektrolyte, Lactulose in Kombination mit Na-Picosulfat, Bisacodyl Osmotisches Laxanz
propulsives Laxanz
Suppositorium
Wie oben + Suppositorium (Bisacodyl oder Glycerin)
Stufe 4
Medikamentöse
nichtmedikamentöse Maßnahmen
Diagnostische Abklärung in Kombination mit medikamentösen Maßnahmen Stufe 3 + Sennoside, Rizinus, Amidotrizoeessigsäure, experimentel e Ansätze (Naloxon)
Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Physiotherapie (Colonrahmenmassage), Einläufe, manuel e Ausräumung
Fuessgen I, Gruss HJ, Hardt R, Wanitschke R, Wirz S: Consense-conference: Constipation – a problem related to pain therapy ? Eur J Geriat 2004, 6; 2:102-107 EbL 3 Antiemetika
Beispiele: - Opiat induzierte Übelkeit/Erbrechen Basismedikation: prophylaktisch in der Einstel ungsphase für ca. 2 Wochen: Haloperidol (Haldol®) 0,3-0,5 mg ( entsprechen 3-5 Tropfen) al e 8 Stunden und/oder: Metoclopramid (Gastrosil®) 10 mg al e 8 Stunden Weitere Optionen bei unzureichender Wirkung: Dexamethason (Fortecortin®) 4-8 mg / die, Ondansetron (Zofran®), Dimenhydrinat (Vomex®) 3x 50-100 mg, Tetrahydrocannabinol (Marinol®) 3-4 x 5 mg EBL: 8 (s.u.) - Übelkeit/Erbrechen durch Chemotherapeutika Dexamethason (Fortecortin 4-8 mg/die) + 5-HT 3 Antagonist (Ondansetron, Topisetron etc.) EBL: 1 (s.u.) EBL = Evidence base Level

Source: http://apd-holzminden.de/_downloads/kurzanleitung_tumorschmerz2.pdf