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Malnutrition protéino-énergetique et avitaminoses
Actualités 2009
Professeur Pierre Aubry. Mise à jour le 27/08/2009 1. Généralités
1.1. La malnutrition protéino-énergétique (MPE) se rencontre en pratique dans 2 circonstances :
- la MPE aiguë, situation catastrophique qui nécessite en situation de crise une stratégie d’aide alimentaire
internationale,
- la MPE chronique, insidieuse, méconnue, difficile à évaluer, mais qui est un objectif prioritaire du personnel
de santé, vu le risque vital en particulier chez l’enfant de moins de 5 ans.
1.2. Quelques chiffres.
Le nombre de personnes sous-alimentées dans le monde se rapproche du milliard et la situation pourrait
empirer, selon la FAO, en raison de la crise économique et financière actuelle. Plus de 40 millions de
personnes supplémentaires ont rejoint en 2008 « les rangs des sous-alimentés de la planète du fait
principalement de la hausse des prix des denrées alimentaires ». La quasi-totalité des personnes sous
alimentées vit dans les pays en développement. Sept pays rassemblent 65% des affamés : Inde, Chine,
République démocratique du Congo, Bangladesh, Indonésie, Pakistan et Ethiopie.
25 000 personnes, surtout des enfants, meurent chaque jour de MPE. Sur 62 millions de personnes qui
meurent en moyenne chaque année, 36 millions, soit 58% meurent directement ou indirectement des suites
de carences nutritionnelles, d’infections ou de maladies dans un contexte de sous-alimentation. Le nombre
de personnes sous-alimentées a augmenté de 34 millions en Afrique subsaharienne et de 15 millions en Asie
sud-est. La proportion des enfants sous-alimentés de moins de 5 ans en Asie est passé de 6 à 9%, alors que
ce taux qui est de 32% en Afrique a peu évolué.
1.3. La physiopathologie de la MPE.
C' est le cercle vicieux du risque nutritionnel qui associe : - une redistribution de la masse corporelle : la MPE entraîne un déficit des masses musculaires et graisseuses, une augmentation de l’eau totale et du capital Na, une diminution du capital K,- une diminution du renouvellement de la synthèse des protéines, ce qui représente une épargne de la dépense d’énergie, mais qui va avoir trois conséquences nocives : une diminution de la synthèse de l’albumine (hypoalbuminémie), une diminution de la synthèse enzymatique (malabsorption intestinale, diarrhée chronique), et une diminution du potentiel immunitaire (infections).
Nous étudierons : la malnutrition protéino-énergétique de l’enfant de moins de cinq ans hors situation de crise, la prise en charge de la malnutrition protéino-énergétique, quel que soit l’âge, en situation de crise et les avitaminoses, en particulier l’avitaminose A. La malnutrition chez les sujets infectés par le VIH est traitée avec le sida tropical.
2. La Malnutrition protéino-énergétique de l’enfant de moins de cinq ans.
2.1. Rappel des besoins nutritionnels de l’enfant : ils sont quantitatifs et qualitatifs.
2.1.1. besoins quantitatifs :
- eau : 120 ml/kg/j chez le nouveau-né, 40 à 80 ml/kg/j chez le grand enfant
- énergie : pour 1 kg de poids et par jour
- 2 premiers mois : 500 KJ ou 120 Kcal- 5 à 8 mois : 460 KJ ou 110 Kcal- 1 à 3 ans : 5 700 KJ ou 1 360 Kcal - protéines : 12 % de l’équilibre énergétique. Jusqu’à 6 mois : 2, 2 g/kg/j et du 6ème mois à 3 ans : 2 g/kg/j besoins qualitatifs :
- acides aminés indispensables apportés par les protéines d’origine animale (au moins 30%) et végétale,- sels minéraux : K, Mg, sélénium, zinc (micronutriment essentiel),- vitamines, en particulier vitamine A.
- fer et folatesToutes les carences (apports protéiques, micronutriments, .) doivent être contrôlées pour espérer diminuer la mortalité infantile.
2.2. La MPE infantile aiguë de l’enfant de moins de 5 ans hors situation de crise
2.2.1. Le marasme
2.2.1.1. Epidémiologie: il est du à l'abandon précoce du lait maternel, remplacé par un lait trop dilué ou un
recours précoce aux céréales, entraînant une insuffisance nutritionnelle globale chez l’enfant âgé en général
de moins de 1 an
2.2.1.2.Clinique: c’est un déficit pondéral majeur, avec fonte graisseuse et musculaire, faciès de vieillard ; ni
œdème, ni éruption, ni troubles de la pigmentation, mais alopécie ; l'appétit est conservé : enfant affamé,
comportement actif ; diarrhée de la faim : petites selles liquides et vertes.
2.2.1.3. Evolution : extrême fragilité aux infections, mais réversibilité.
2.2.1.4. Critères : âge, poids, taille, périmètre brachial. L’indice P/T exprime le poids de l’enfant par rapport à
la taille. Il est l’indicateur de mesure du marasme. Il s’exprime au quotidien en % de la médiane. Il est dans le
marasme < 70% de la médiane. La mesure du périmètre brachial est < 110 mm.
2.2.2. Le kwashiorkor du sevrage
Il associe malnutrition et œdèmes (C. Williams, 1935, Ghana, maladie du sevrage)
2.2.2.1. Epidémiologie: la période de sevrage, entre 18 mois et 2 ans, avec de multiples agressions
déclenchantes : les avenues du kwashiorkor (paludisme, parasitoses, rougeole, diarrhées aiguës, …).
2.2.2.2. Clinique
- modification du comportement : l’enfant ne joue pas, refuse la nourriture,
- déficit pondéral : la courbe de poids se casse,
- retard statural,
- troubles digestifs (anorexie, diarrhée chronique avec malabsorption et ballonnement),
- œdèmes au niveau des membres inférieurs : dos du pied, régions prétibiales, mains, visage,
caractéristiques du kwashiorkor,
- manifestations dermatologiques observées dans les formes complètes :
- éruption faite de plaques rouges aux points de pression augmentant en taille et en nombre,
purpuriques, brunes ou noirâtres, coalescentes, se décollant du plan de la peau réalisant des nappes
pavées, en mosaïque, en peinture écaillée,
- fragilité cutanée : fissures des plis, érosions, ulcérations, voire escarres aux zones de pression, bulles
sur le scalp,
- atteinte muqueuse : stomatite anguleuse,
- altération des cheveux : troubles de la pigmentation (cheveux roux); alopécie partielle; modifications de la
texture (cheveux fins, ternes, secs, moins ondulés)
- surinfections : pyogènes, candida
2.2.2.3.Evolution : mortalité si non traité > 80%, si traité : mortalité de 10 à 25%, en particulier lors de la
période de rééquilibration nutritionnelle
2.2.3. l’association kwashiorkor-marasme : hypotrophie considérable révélée par la disparition plus ou
moins complète des oedèmes. L’indice P/T est inférieur aux critères définissant le marasme.
En pratique hors situation de crise :- le marasme est du à une carence d’apport globale par abandon de l’allaitement maternel, - le kwashiorkor est du à une carence d’apport en protéines, avec baisse de l’albumine sérique (mais la présence d’œdèmes n’est peut-être pas liée à l’hypoalbuminémie), et carence spécifique en acides aminés.
2.3. La MPE infantile chronique : Elle représente l’atteinte nutritionnelle la plus répandue, mais aussi la plus
méconnue.
2.3.1. Le dépistage de la MPE chronique est anthropométrique. Il faut la rechercher chez les enfants de
poids de naissance inférieur à 2 500 g, souvent nés de mères impaludées. Le dépistage se fait dans les
centres de Protection Maternelle et Infantile (PMI).
2.3.2. Les critères anthropométriques : Plusieurs classifications ont été proposées :
- certaines font référence à l’âge : classification de Gomez (rapport poids-âge), de Waterlow (rapport poids-
taille-âge),
- d’autres ne font pas référence à l’âge: indice P/T, mesure du périmètre brachial.
La méconnaissance en milieu rural de l’âge précis d’un enfant explique l’intérêt des classifications ne faisant
pas référence à l’âge : la mesure du périmètre brachial est la mesure fondamentale pour les études de
terrain. Elle est supérieure à 130 mm entre 1 et 5 ans. La classification clinique simplifiée, reposant sur
l’examen physique, est ici sans intérêt car elle ne dépiste que la MPE aiguë.
2.3.3. Les conséquences de la MPE chronique sont un retard de croissance, un retard pubertaire, un
retard du développement psychomoteur, une extrême sensibilité aux infections et aux parasitoses.
2.4. Le traitement curatif de la MPE aiguë de l’enfant en milieu médical (Centre de Santé, Hôpital).
L’enfant dénutri présente souvent des signes de déshydratation, mais le degré de déshydratation est difficile
à évaluer. La prise en charge de la malnutrition grave est basée sur l’utilisation de préparations lactées dans
des Centres de Traitement Spécialisés et est réalisée en 2 phases :
2.4.1. une phase initiale ou de rééquilibration
L’objectif sur le plan nutritionnel est de couvrir les besoins de maintenance nécessaires au maintien des
fonctions vitales de l’organisme. Ces besoins, rapportés au poids corporel, sont comparables aux besoins de
maintenance d’enfants normalement nourris.
Cette phase initiale comprend :
- la correction d’une éventuelle déshydratation, à conduire avec prudence. L’OMS recommande l’usage
d’une solution de réadaptation adaptée, le ReSoMal (Rehydratation Solution for Malnutrition), moins riche en
Na et plus riche en K que les solutions de rehydratation orale (SRO). Elle est administrée à raison de 10
ml/kg/h dans les 2 premières heures, puis 5 ml/kg/h pour un total de 70 ml/kg en 12 heures. Attention : il y a
risque de défaillance cardiaque si la perfusion est trop abondante.
- le traitement des infections : l’OMS recommande un traitement antibiotique systématique en début du
traitement (cotrimoxazole ou mieux ampicilline injectable, puis amoxicilline par voie orale + gentamycine).
- la réalimentation : les apports énergétiques ne doivent pas être trop élevés en situation d’œdèmes, en
raison du risque d’insuffisance cardiaque (niveau d’activité de la pompe Na/K paradoxalement élevé).
L’OMS recommande la formule lactée F 75 (75 Kcal/100 ml) qui, à raison de 135 ml/kg correspondant à 100
Kcal/kg, suffit à couvrir les besoins de base tant en protéines qu’en énergie, tant que les infections et les
carences associées ne sont pas traitées.
Cette réalimentation est réalisée par de fréquents repas, pour éviter la survenue d’hypothermie et
d’hypoglycémie. La correction des carences en vitamines et minéraux est associée : acide folique 5 mg,
vitamine A 200 000UI, mélange standard de minéraux ne contenant pas à ce stade de fer.
2.4.2. une phase de réhabilitation nutritionnelle
Son but est l’acquisition d’un gain pondéral maximum. Il faut apporter aux enfants suffisamment de
protéines, d’énergie et d’éléments minéraux pour synthétiser de nouveaux tissus et rétablir une composition
corporelle normale. On administre la préparation lactée F 100 (100 Kcal/100 ml), à raison de 150 à 200
ml/kg/jour, correspondant à 150 à 200 Kcal/Kg permettant des gains de poids pouvant aller jusqu’à 20g/kg/j.
Le gain de poids obtenu est mesuré en g/kg/j et calculé selon la formule suivante :
( Poids observé - poids initial* x 100 ) / (Poids initial x nombre de jours de traitement) * Le poids initial est le poids au début de la phase de réhabilitation.
A ce stade, la supplémentation en fer, donnée lorsque le gain de poids est bien établi > 5g/kg/j, est de 2 mg/kg/j de fer élément.
Tableau I. Formules recommandées par l’OMS chez l’enfant présentant une MPE aiguë: quantité pour un litre de lait reconstitué. Ces formules doivent être enrichies par un supplément en vitamines et en minéraux.
Formule F 75
Formule F 100
Chez les enfants de moins de 6 mois, la formule F100 doit être diluée pour apporter de l’eau (besoins importants en eau, risque de déshydratation).
2.5. La prévention de la MPE : l'alimentation de complément.
L'OMS et l'UNICEF recommandent l'allaitemnt exclusif de la naissance à l'âge de six mois. L'introduction d'une alimentaion de complé ément est ensuite recommandée tout en continuant l'allaitement si possible jusqu'à l'âge de deux ans, et même au-delà.
La quantité d'énergie devant être apportée par l'alimentation de complément est estimée à partir des besoins en énergie de l'enfant et de la partie de ces besoins couverts par le lait maternel. Tableau II. Quantité d'énergie devant être apportée par les aliments de complément pour un enfant allaité * Au nombre indiqué de repas, il est recommand' d'ajouter 2 à 3 fois par jour un aliment à consommer tel quel (par exemple un fruit).
A l'âge de six mois, l'enfant a un systéme digestif qui a une maturité suffisante pour digérer la plupart des aliments consommés par la famille. Si les besoins en proteines sont en général couverts par les régimes donnés auxx enfants, par contre les besoins en minéraux (fer, zinc, calcium) et en vitamines (vitamine A) sont insuffisants. Ces nutriments sont apportés par la viande et le poisson (fer, zinc, vitamine A), le lait (calcium), les fruits à chair orangée et certaines variétés de patates douces (vitamine A). Les aliments de complément préparés à partir d'aliments d'origine végétale (céréales, légumineuses) inhibent l'absorption de minéraux et sont à l'origine de flatulences, limitant l'acceptabilité de ces aliments par les jeunes enfants. La couverture des besoins en acides gras essentiels peut être apportée par l'huile se soja. Il faut donc recommander aux mères de donner à leurs enfants des aliments qui fournissent à moindre coût tous les nutriments dont ils ont besois. C'est en pratique un problème difficile à résoudre. A ces messages d'ordre nutritionnel, il faut associer des recommandations en matière d'hygiène lors de la manipulation des aliments destinés aux enfants : lavage des mains fréquent, séparation des aliments crus et cuits, cuisson prolongée des aliments, conservation à une température < 5°C ou > 60°C, utilisation d'une eau potable.
3. La prise en charge de la MPE en situation de crise
En situation de crise (catastrophe économique provoquée notamment par un état de guerre), la MPE connaît alors une extension considérable et apparaît à des âges inhabituels. L’aide internationale est nécessaire.
Une enquête de mortalité et une enquête nutritionnelle doivent apporter le plus rapidement possible des informations concernant la population globale et les enfants de moins de 5 ans. L’enquête de mortalité recense les décès sur le mois ou les trois mois précédents.
Tableau III. Les chiffres seuil de mortalité par jour Type de population
Seuil d’alerte
Seuil d’urgence
L’enquête nutritionnelle repose sur la mesure du périmètre brachial sur une population cible : les enfants de moins de 5 ans.
Tableau IV. Les mesures diagnostiques du périmètre brachial Mesures du périmètre
Niveau de malnutrition
Risques de mortalité en lien
brachial
avec l’état nutritionnel
Une prévalence seuil de 5% de malnutrition sévère existe dans de nombreux pays. Dans les situations d’urgence, des prévalences de 20% sont fréquentes. Elles déclenchent l’aide internationale.
Les actions à entreprendre doivent répondre à 4 objectifs :- assurer une alimentation suffisante en quantité et en qualité à la population victime,- traiter les patients modérément malnutris,- traiter les patients sévèrement malnutris,- prévenir la malnutrition en intervenant sur ses causes.
3.1. Assurer une alimentation suffisante en quantité et en qualité à la population victime.
La ration équilibrée et couvrant la totalité des besoins nutritionnels permet la survie de la population. La ration apporte pour tous 2100 Kcal/j avec 10 à 15% de protéines, 30 à 35% de lipides, 50 à 60% de glucides (OMS). La ration type d’une distribution générale peut comporter : sorgho (400 g), huile végétale (50g), lentilles vertes (100g). 3.2. Traiter les patients modérément malnutris : apporter une aide alimentaire supplémentaire, en
complément de la distribution alimentaire, aux groupes vulnérables : enfants, femmes enceintes ou allaitant, personnes âgées, suivant des critères anthropométriques. Ces groupes sont pris en charge dans un Centre de Nutrition Supplémentaire (CNS). Ils ne sont pas encore trop malnutris et peuvent rester à domicile, mais sont suivis régulièrement au moins une fois par semaine.
Tableau V. Les critères d’admission et de guérison en CNS Groupes vulnérables
Critères d’admission
Critères de guérison
P/T compris entre 70 et 79% de P/T > 85% de la médianela médiane ou PB compris entre 110 et 119 mm *IMC : indice de masse corporelle ou indice de Quetelet (rapport entre le poids (kg) et le carré de la taille (mètre). Chiffres normaux : entre 19 et 25 chez l’adulte. Tableau VI. Traitement nutritionnel et médical en CNS Traitement nutritionnel
Traitement médical
Bouillie (non enrichie en A l’admission : Exemple: Mélanger à sec tous 200 000 UI enfant > 12 moisles ingrédients de la ration 500 mg en dose unique pour les enfants > 1 500 mg en dose unique pour les enfants > 1anFer et acide folique :6 mg/kg/jVaccination rougeole *La prise de mébendazole (VERMOX®) ou d'albendazole (ZENTEL®) est justifiée en vue de réduire la charge parasitaire, en particulier des ascaris. Les helminthiases qui touchent dans certaines régions d'Afrique plus d'un enfant sur 2 est en effet responsable de retard de croissance, d'anémie et de troubles du développement cognitif.
La ration supplémentaire prend en charge les besoins spécifiques des enfants modérément malnutris et apporte 500 à 750 Kcal par jour servi en 2 repas. La présence des enfants et des mères au CNS est l’occasion de développer les séances d’éducation à la santé, de nutrition, de vaccinations.
3.3. Traiter les patients sévèrement malnutris.
Tous les patients, enfants et adultes, sont traités en Centre de Nutrition Thérapeutique (CNT). Les enfants sévérement malnutris sont hospitalisés.
Tableau VII. Les critères d’admission et de guérison en CNT Critères d’admission
Critères de guérison
vulnérables
Lors de 2 pesées successives à 2
semaines d’intervalle
et absence d’œdèmes depuis 7 jours.
La prise en charge de l’enfant se divise en 3 phases de traitement : - la phase initiale (phase 1), d’une durée de 5 jours environ, est la phase où la mortalité est la plus importante. Elle a pour objectifs de normaliser le métabolisme et de traiter les infections. Entre les phases 1 et 2, une période de transition permet d’augmenter « doucement » les quantités alimentaires absorbées, en évitant de surcharger l’organisme, - la phase de gain de poids (phase 2), d’une durée de 15 jours environ, vise à un gain de poids rapide, - la phase dite de préparation au retour à domicile (phase 3) d’une durée de 15 jours environ, vise àréadapter l’enfant à son alimentation traditionnelle.
Les produits de renutrition (F75 et F100) et de réhydratation (ReSoMal) sont spécifiquement conçus pour la prise en charge des enfants sévèrement malnutris. Tableau VIII. Traitement nutritionnel et médical en CNT Traitement nutritionnel
Traitement médical systématique
100 Kcal pour 130 ml par kg du patient et par jour en 8 à Vitamine A: 12 repas par jour 130 Kcal pour 130 ml par Kg du patient et par jour 8 à 12 5mg pour tous les âgesrepas par jour.
Bouillie non enrichie en fer (ex : Corn Soya Blend) 400 Kcal/j en 2 repas avec 12% de protéines Bouillie non enrichie en fer (ex : Corn Soya Bend) 400 Kcal/j en 2 repas avec 12% de protéinesPlat familial: un repas traditionnel du pays En règle, au bout de 3 à 4 semaines, lorsque l’indice P/T > 85 % de la médiane, l'enfant est mis à un régime normal non lacté proche de celui que l’enfant consomme à domicile.
Les repas lactés F75 et F100 ne sont utilisables que dans les Centres de Traitement Spécialisés. La phase de prise de poids durant 3 à 4 semaines, il a été proposé, pour diminuer le temps d’hospitalisation, de remplacer la formule F100 par un produit similaire : la pâte d’arachide (Plumy'nut) remplaçant une partie du lait écrémé entrant dans la composition de F100. L’emploi à domicile est possible, il n’y a pas de risque de contamination bactérienne.
D’autres végétaux riches en protéines peuvent prévenir et traiter les carences nutritionnelles. La spiruline, cultivée en bassin, séchée et réduite en poudre, contribue à la lutte contre la MPE en Afrique subsaharienne (Mali, Bénin, Niger, Burkina-Faso), à Madagascar, au Chili pour un faible coût. Elle est riche en vitamines A, B12, E, en minéraux (fer, calcium, magnésium) et sa teneur en protéines est 50 à 70% de sa matière sèche, 2 fois plus que le soja. De même, les feuilles de moringa contiennent des protéines, du calcium, du potassium, de la vitamine A, du fer, de la vitamine C et le fruit de baobab (le pain de singe) est riche en vitamines C, B1, B2 et en antioxydants.
3.4. Prévenir la malnutrition.
L’aide alimentaire ne doit pas s’engager sur le long terme : il y a risque de créer une dépendance. Il faut rendre leur autonomie alimentaire aux populations en développant le maraîchage et l’élevage. Ces actions sont dépendantes de la stabilité politique et du développement socio-économique.
4. Les avitaminoses
4.1. Généralités. En zone tropicale, à côté de la MPE, les déficits en micronutriments essentiels sont
étroitement intriqués avec les carences nutritionnelles en énergie et en protides (MPE). Il en est ainsi, en
particulier, de l’avitaminose A due à une carence en vitamine A ou rétinol.
4.2. Avitaminoise A
4.2.1. Epidémiologie. L’avitaminose A concerne 6 à 7 millions d’enfants par an, dont 500 000 deviennent
aveugles en l’absence de traitement. La carence en vitamine A est plus fréquente ente 6 et 36 mois au
moment du sevrage. Les régions les plus concernées sont l’Asie depuis l’Afghanistan jusqu’aux Philippines,
l’Afrique sahélienne et l’Afrique orientale, l’Amérique centrale et le Brésil. Les besoins journaliers en vitamine
A sont de 1 500 UI chez l’enfant (400 µg/j). Les sources sont les produits d’origine animale et les fruits à
chair orangée et certaines variétés de patates douces (caroténe facilement absorbable converti en rétinol par
l'organisme).
4.2.2 Clinique. L’avitaminose A entraîne une atteinte ophtalmologique. Forme initiale : héméralopie (baisse
de la vision crépusculaire et nocturne), puis lésions conjonctivales ou cornéennes, accompagnées de taches
de Bitot, pathognomoniques et réversibles, réalisant la xérophtalmie, précédant les lésions cornéennes
irréversibles conduisant à la cécité. La conjonction d’une rougeole ou d’une MPE avec une avitaminose A
entraîne une nécrose aiguë cornéenne ou kératomalacie.
Devant un cas clinique d’avitaminose A, il faut mettre en place une enquête alimentaire, complétée par
l’usage de marqueur biologique (rétinol plasmatique) ou cytologique (test d’impression conjonctival) afin de
mettre en œuvre dans l’immédiat des mesures curatives et préventives.
4.2.3. Traitement et prévention
Le traitement curatif de l’avitaminose A consiste en l’administration de palmitate de rétinol à tous les enfants
atteints de xérophtalmie: 50 000 UI chez l’enfant de mpoins de 6 mois, 100 000 UI entre 6 et 12 mois, 200
000 UI au-dessus de 12 mois. Cette prise est renouvelée le lendemain et 2 à 4 semaines plus tard.
Sur le plan préventif, il faut lutter contre les conséquences du déficit vitaminique chez les enfants d’âge
préscolaire: infections (fièvre éruptive, infection respiratoire), MPE, diarrhées. A côté de la morbidité d’origine
infectieuse chez l’enfant : rougeole (létalité x 3), paludisme, diarrhées, infections respiratoires, il faut citer le
rôle du déficit en vitamine A dans la transmission mère-enfant (TME) du VIH et l’effet positif de la vitamine
A sur le bilan du fer chez l’enfant et la femme enceinte.
Tableau IX. Schéma thérapeutique utilisé dans les zones où l’avitaminose A est endémique Posologie per os
Calendrier
Dés le diagnostic et le lendemainDés la prise en charge et une deuxième dose si l’état s’aggraveUne fois par épisode avec un 4.3. Les autres avitaminoses ne sont qu’évoquées, mais le risque d’épidémies d’avitaminoses
(pellagre, béribéri ou scorbut) dans les populations exclusivement dépendantes d’aide alimentaire est
réel.
4.3.1. Ariboflavinose (carence en vitamine B2 ou riboflavine) et Pellagre (carence en vitamine PP ou
niacine).
Les vitamines sont d’origine exclusivement animales : lait, œuf, viande, poisson. Ce sont des avitaminoses
à expression cutanéo-muqueuse :
- ariboflavinose: chéilite angulaire, glossite avec dépapillation en carte de géographie, dermatite séborrhéique péri-nasale, conjonctivite angulaire avec photophobie- pellagre: photosensibilisation des parties découvertes de la peau : érythème, phlyctènes; stomatite, glossite (langue noirâtre, dépapillée); diarrhée chronique (signe de gravité), troubles du comportement : hostilité, insomnie, désorientation; Le traitement associe riboflavine et nicotinamide et polyvitamines (carences vitaminiques multiples)La pellagre est un des aspects de la malnutrition chez l'adulte dans les PED. Autres étiologies de la pellagre : alcoolisme chronique, malabsorption intestinale, médicaments (isonoazide, ethionamide, pyrazinamide, hydantoïne, phénobarbital, chloramphénicol, .): 4.3.2 Béribéri (carence en vitamine B1 ou thiamine). Il s’observe chez l’enfant et chez l’adulte nourris
exclusivement au riz décortiqué, et chez le nourrisson si la mère est carencée. C'est une avitaminose avec
des signes cardiaques (beri-béri cardiaque : insuffisance cardiaque: myocardie, péricardite et risque de mort
subite) et/ou neurologiques (béri-béri sec :polyneuropathie axonale ascendante, sensitivo-motruice,
d'évolution aiguë ou sub-aiguë). Le traitement est la thiamine per os ou injectable (IM, IV) si risque vital.
Une épidémie de béribéri s’est déclarée à Mayotte en 2004 : 29 cas dont 18 décès ont été recensés chez
des enfants de moins de 3 mois. La grossesse et l'allaitement augmentent les besoins en vitamine B1 et
donc favorisent un déséquilibre nutritionnel sous-jacent. L 'alimentation à base de riz poli, riche en hydrates
de carbone, est en grande partie responsable, par carence d'apport, de cette pathologie. Le régime
traditionnel des mères notamment en post-partum est particulièrement carencé en vitamine B1 (régime peu
diversifié, grande consommation de riz poli). Cependant, des éléments orientent vers une prédisposition
génétique.
L'hypovitaminose B1 est fréquente aux Comores. Il faut souligner la nécessité d'une prévention par une
éducation alimentaire volontariste auprès des populations à risque et à la possibilité d'accès à du riz
supplémenté en vitamine B1.
4.3.3 Scorbut (carence en vitamine C ou acide L-ascorbique). Il s’observe dans les populations
carencées en légumes et fruits (populations isolées et dénutries des PED, mais aussi déshérités des
grandes cités occidentales). C'est une avitaminose associant asthénie, œdèmes fugaces, arthralgies,
manifestations hémorragiques (purpura, hématomes, hémorragies diverses), stomatologiques (gingivites,
parodontolyses), des troubles de la peau et des phanères, des troubles cardiaques. Elle réalise chez le
nourrisson la maladie de Barlow : douleurs des membres inférieurs, attitude typique en “grenouille”, gencives
tuméfiées, hémorragiques. L’évolution du scorbut sans traitement est toujours mortelle. Le traitement
consiste en la prise de vitamine C (300 mg à 1 g par jour) et la prévention en une nourriture riche en fruits et
légumes.
Le scorbut est toujours d’actualité : il sévit par cas sporadiques dans le Sahel lorsque la saison sèche rend
les légumes et les agrumes rares et par petites épidémies dans les camps de réfugiés en cas de MPE,
comme en Afghanistan en 1999-2002.
4.3.4. Rachitisme (carence en vitamine D)
La carence en vitamine D est très répandue à tous les âges et sous toutes les latitudes. Le rachitisme
commun atteint les enfants de 6 à 24 mois. La principale cause de rachitisme hypovitaminique D est la
carence solaire, mais aussi la carence alimentaire en vitamine D, une partie de la vitamine D étant apportée
par l’alimentation (produits laitiers, œufs, certains poissons, …). Au cours de la grossesse, notamment lors
du dernier trimestre, les besoins maternels en vitamine D augmentent afin d’assurer la croissance du fœtus
et la constitution de réserves en vitamine D chez le nouveau-né pour assurer son développement et son
potentiel immunitaire, d’où la nécessité de supplémenter toute femme enceinte au 6ème et au 8ème mois de
grossesse par 100 000 unités de vitamine D.
A partir du 6ème mois, l’enfant atteint de rachitisme présente un craniotabès, un retard de la fermeture de la
fontanelle antérieure, des signes thoraciques avec chapelet chondro-costal favorisant les infections
pulmonaires par trouble de la ventilation (poumon rachitique), des nouures métaphysaires (poignets,
chevilles), une incurvation des membres inférieurs lorsqu’il commence à marcher, une hypotonie musculaire
avec cyphose dorsale et gros «ventre» flasque.
A la radiographie, on note un élargissement des métaphyses (déformation en cupule) due à des lésions des
cartilages de croissance. La biologie montre une hypophosphorémie et une hypocalcémie.
Le traitement repose sur la vitamine D : 200 000 UI. La prévention est assurée par la prise de 1 000 à 1 500
UI/j de vitamine D. A noter que les enfants «à peau foncée» vivant dans les pays tempérés sont
particulièrement sujets au rachitisme.
Le rachitisme est une des causes d’handicap moteur en zone tropicale. Certains enfants bénéficient d’une
prise en charge dans des centres de rééducation infantile, comme à Fianarantsoa (Madagascar.).
4.4. Il existe le plus souvent des multicarences vitaminiques dans un contexte de malnutrition
protéino-énergétique, comme le montre le tableau X.
Tableau X- Dépistage clinique du carence nutritionnelle Modification pondérale- insuffisance pondérale Troubles trophiques- cutanéo-phanériens - glossite, chéleite Ostéopathie- nourrisson : attitude bloquée en grenouille- enfant :cranio-tabès, tuméfactions - Avitaminose PP- Carence en acide folique Anémie-+ signes d'accompagnement : -Carence en ferdysphagie, troubles phanériens, Références
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Source: http://u-bordeaux2-medtrop.org/doc/COURS/UE5/Malnutrition%20proteino-energetique.pdf