Aufklärung über die Kontrastmittelgabe bei Computertomographie Arzt / MTA: ………. / ………….
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!
Ihr behandelnder Arzt hat Sie zur Durchführung einer Computertomographie an unsüberwiesen. Abhängig von der jeweiligen Fragestel ung kann es erforderlich sein, einintravenöses Kontrastmittel zu verabreichen. Hierdurch werden krankhafte Prozessezuverlässiger erkannt. Dieses Kontrastmittel wird meistens problemlos vertragen. Bei derintravenösen Kontrastmittelgabe kann kurzfristig ein Hitzegefühl auftreten. In extremseltenen Fäl en kann es zu al ergischen Reaktionen kommen. Dabei handelt es sich meistum vorübergehenden Brechreiz, Juckreiz oder Hautausschläge. In sehr seltenen Fäl en kannes jedoch auch zu einer Atemwegs- oder Herz-Kreislauf-Beeinträchtigung kommen(anaphylaktischer Schock). Bei schweren Funktionsstörungen der Nieren und bestimmten Schilddrüsen-Erkrankungen sol te nur in Ausnahmefäl en Kontrastmittel intravenös verabreicht werden.
Bei Untersuchungen des Bauchraumes ist es meistens erforderlich, einige Zeit vor derUntersuchung ein wässriges Kontrastmittel zu trinken, um den Magen-Darmtrakt zukontrastieren. Dies erhöht die Genauigkeit der Untersuchung.
Wir sind zur Wahrung Ihrer persönlichen Rechte gehalten, Sie über möglicheKomplikationen zu informieren und benötigen zur Kontrastmittelgabe Ihr Einverständnis.
Um das Untersuchungsrisiko möglichst gering zu halten, bitten wir Sie, uns folgende Fragenzu beantworten:
Managementstandards der Gemeinschaftspraxis Radiologie München Zentrum
____________________________________________________________________________________________________________________________ Aufklärung über die Kontrastmittelgabe bei Computertomographie Ist bei Ihnen eine Allergie z.B. Heuschnupfen, Asthma, Überempfindlichkeit gegen Medikamente, Nahrungsmittel, Pflaster –insbesondere JOD- bekannt? wenn ja, welche? Haben Sie bei einer früheren Röntgenuntersuchung bereits ein Kontrastmittel erhalten (z.B. Nierenuntersuchung, Herzkatheter, Gefäßdarstellung, Computertomograhie) ? wenn ja, welche? Falls ja, sind dabei Unverträglichkeiten aufgetreten? wenn ja, welche? Ist bei Ihnen eine Schilddrüsenüberfunktion bekannt oder behandelt worden? Leiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen? Nierenerkrankung Bluterkrankung (z.B. multiples Myelom) Infektionskrankheit (z.B. HIV, Hepatitis) Zuckerkrankheit ( Diabetes mellitus)
Wenn ja, nehmen Sie Metformin-haltige Medikamente ein? (z.B. : Glucophage, Diabetase, Mediabet,Meglucon, Mescorit, Metformin, Siofor, Thiabet, Met, Glucobon, Diabesin, Biocos)
Besteht eine Schwangerschaft / Stillzeit? Wurden bei Ihnen in der Vergangenheit Operationen in dem zu untersuchenden Bereichen durchgeführt? Ich bin mit der Kontrastmittelgabe einverstanden
Ich habe dieses Informationsblatt gelesen und verstanden. Rückfragen wurden mir
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben und erkläre mich mit
Ich bin mit der Übermittlung der Untersuchungsergebnisse an weiterbehandelnde Ärzte
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Norplant Qu’est-ce que c’est ? Le Norplant consiste en 6 bâtonnets de silastic (caoutchouc de silicone), chacun mesurant 3,4 cm de long et 2,4 mm de diamètre. Chaque bâtonnet est rempli d'une hormone appelée levonorgestrel, une progestérone de synthèse. Le levonorgestrel est libéré dans le sang dès que les bâtonnets sont insérés sous la peau du bras. Le Norplant est
CURRICULUM VITAE Professor dr. Henk J. Scholten SPINLAB, Center for Research and Education on Spatial Information GENERAL DESCRIPTION OF RELEVANT EXPERIENCE Professor dr. Henk Scholten is professor in Spatial Informatics at the Faculty of Business Economics at the Free University in Amsterdam and Scientific Director of the SPINlab, Center for Research and Education on Spatial Informa