Microsoft word - questionnairemed-français-0114.docx

Centre de Transfusion Sanguine
Heures d’accueil des donneurs :
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 6, 1211 Genève 14 Tél. 022 372 39 01 / Fax 022 372 39 57 Lundi, jeudi 11.00 – 19.00
Mardi, mercredi, vendredi 7.30 – 15.00
1er et 3ème samedi du mois 8.30 – 12.00
I N S C R I P T I O N A U D O N D U S A N G
Date de naissance (jour/mois/année) : ….…./…….…./…….…………… Adresse (préciser éventuellement le logeur) : . Poids : ………………………………. Taille en cm : …………………………….
Vous venez de lire le « Formulaire d’information pour les donneurs de sang » ci-joint et vous pensez être apte à donner
votre sang. Nous vous remercions de bien vouloir maintenant répondre avec la plus grande sincérité aux questions
ci-dessous en cochant d’une croix la case correspondante. Vous contribuerez ainsi à assurer votre propre sécurité et celle
des patients qui reçoivent votre sang. Votre signature au verso confirmera que vous avez bien pris connaissance du
« Formulaire d’information pour les donneurs de sang » et que vous consentez aujourd’hui à donner votre sang.
Merci de présenter une pièce d’identité pour faciliter l’enregistrement.
Si oui, quand pour la dernière fois ? ………………………… Où ? . Etes-vous actuellement en bonne santé ? Au cours des 72 dernières heures, avez-vous eu un traitement dentaire ou d’hygiène dentaire ? Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous reçu des soins médicaux ou présenté une fièvre supérieure à 38°C ? . Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous pris des médicaments - même en l’absence de a) prescription médicale - (p. ex. comprimés, injections, suppositoires) ? Lesquels ? Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous pris des médicaments contre l’hyperplasie prostatique 6. b) ou la chute des cheveux (p. ex. Alocapil, Finacapil, Propecia ou Proscar) ou contre l’acné (p. ex.
Roaccutan, Curakne, Isotretinoin, Tretinac ou Toctino) ? Au cours des 6 derniers mois, avez-vous pris des médicaments contre l’hyperplasie prostatique (p. ex. d) Au cours des 12 derniers mois, avez-vous pris du Neotigason ou Acicutan (psoriasis) ? a) Avez-vous reçu une immunothérapie (cellules ou sérum d’origine humaine ou animale) ? b) Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été vacciné(e) contre la rage, l’hépatite B, le tétanos ? Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous reçu d’autres vaccinations ? Lesquelles ? ………………………………………………….…… Quand ? . Présentez-vous ou avez-vous présenté les symptômes ou les maladies suivantes : Affection cardiaque/circulatoire (p. ex. problème de pression artérielle, infarctus, opération, a) accident vasculaire cérébral, perte de conscience) ou pulmonaire (problèmes respiratoires) ? Problème de peau (p. ex. blessure, éruption, eczéma) ou allergique (p. ex. rhume des foins, asthme, allergie médicamenteuse) ? Autre maladie (p. ex. diabète, maladie du sang, de la coagulation, thrombose, affection vasculaire, affection rénale, maladie nerveuse, épilepsie, cancer, dépression en cours) ? Au cours des 12 derniers mois ou depuis votre dernier don de sang, avez-vous été malade † eu un accident † été opéré(e) ? a) Avez-vous reçu une greffe d’organe ou de tissu humain ou animal ? b) Avez-vous été opéré(e) du cerveau ou de la moelle épinière ? Avez-vous été traité(e) par hormone de croissance avant le 1.1.1986 ? Etes-vous/un membre de votre famille est-il ou a-t-il été atteint par la maladie de Creutzfeldt-Jakob ? Veuillez le signaler même en cas de doute. Avez-vous séjourné entre le 1.1.1980 et le 31.12.1996 pour une durée totale de 6 mois ou plus au e) Royaume-Uni (Angleterre, Pays de Galles, Ecosse, Irlande du Nord, Ile de Man, Iles Anglo-Normandes, Avez-vous reçu une transfusion sanguine depuis le 1.1.1980 ? Au cours des 6 derniers mois, avez-vous voyagé hors de la Suisse ? Si oui, où ? ……………………………………… Depuis quand êtes-vous de retour ? . Avez-vous présenté des symptômes (p. ex. fièvre, diarrhée …) sur place ou depuis votre retour? Si oui, précisez …………………………………………………………………………………………………………. Etes-vous né(e) dans un pays extra-européen, y avez-vous grandi ou vécu pendant plus de 6 mois ? a ) Si oui, dans quel pays ? ……………………………………………………………………………….……………. Si oui, depuis quand vivez-vous en Europe ? ……………………………………………………………………… Votre mère est-elle née dans un pays extra-européen, y a-t-elle grandi ou vécu pendant plus de 6 mois ? Si oui, dans quel pays ? ………………………………………………………………………………………… Avez-vous déjà présenté une des maladies prouvées suivantes : † tuberculose † infection osseuse a) † toxoplasmose † borréliose † brucellose † fièvre Q † babésiose † fièvre typhoïde † maladie de Chagas † malaria † leishmaniose ? Quand ? . Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous : † été piqué(e) par une tique † eu un contact avec une personne présentant une maladie infectieuse ? Si oui, précisez : . Au cours des 4 derniers mois, avez-vous eu : † une gastro-, coloscopie † un tatouage † de l’acupuncture † un piercing † une épilation par aiguille † un maquillage permanent un contact avec du sang étranger (blessure par piqûre d’aiguille, éclaboussures de sang ayant atteint les yeux, la bouche ou autres parties du corps) ? Quand …………………………………….? Avez-vous déjà présenté une jaunisse (hépatite) ou eu un test de l’hépatite positif ? Quand ? ……….… Au cours des 12 derniers mois, un membre de votre entourage, de votre milieu familial, ou votre partenaire sexuel a-t-il présenté une jaunisse (hépatite)? Vous êtes-vous exposé(e) à l’une des situations à risque suivantes : Au cours des 4 derniers mois, changement de partenaire sexuel ou, au cours des 12 derniers mois, rapports sexuels avec plus d’un partenaire (rapports protégés ou non) Séjour pendant au moins 6 mois, au cours des 5 dernières années, dans des pays dont la population est largement atteinte par l’épidémie de SIDA Rapports sexuels entre hommes depuis 1977 d) Rapports sexuels contre rémunération depuis 1977 e) Injection de drogue actuellement ou dans le passé f) Test positif pour le virus du SIDA (VIH), la syphilis ou la jaunisse (hépatite B et C) Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec des partenaires exposé(e)s à l’une des situations à risque mentionnées sous le point 16 ou qui ont reçu des transfusions sanguines dans un pays dont la population est largement atteinte par l’épidémie de SIDA ? Ne concerne que les femmes
18. b) Si oui, date de la dernière grossesse .
Avez-vous reçu des injections hormonales en raison d’une stérilité avant le 1.1.1986 ? Formulaire de consentement à compléter et signer par la donneuse / le donneur :
• Je consens par la présente à donner mon sang. • Je confirme par ma signature que j’ai bien lu et compris toutes les informations du « Formulaire d’information pour les donneurs de sang » (F006) et que l’on m’a fourni toutes les explications nécessaires sur les risques liés aux dons. • Je confirme que mes données personnelles sont correctes et que j’ai répondu en toute conscience au questionnaire. • Je sais que le sang que je donne est soumis à des tests biologiques (pouvant comporter des méthodes génétiques si nécessaire) et qu’un échantillon de mon sang sera conservé pour d’éventuels contrôles selon la Loi sur les produits thérapeutiques. J’accepte d’être informé(e) des résultats en cas d’anomalie. • Je suis conscient(e) que certains composants de mon don peuvent être utilisés pour la fabrication de médicaments. • Je consens également à ce que mon don ou certains de ses composants soient utilisés pour la recherche médicale après anonymisation • Je suis conscient(e) que ces informations sont soumises au secret médical et que les données sont exclusivement utilisées par la Transfusion CRS Suisse (T-CH CRS) et les Services Régionaux de Transfusion Sanguine (SRTS CRS). Nom/Prénom :
Date de naissance :
Signature :
…………………………………………………………………… …………………………………. Réservé au service de transfusion sanguine
Q. No: _______________________________________________________________________ Q. No: _______________________________________________________________________ Q. No: _______________________________________________________________________ Q. No: _______________________________________________________________________ Type de don : …….…………………………………… Raison : ……………………………………….……… Analyses …………………………………………………………. No prélèvement
Formulaire d’information pour les donneurs de sang
Prescriptions Transfusion CRS Suisse (T-CH CRS)
(conformes aux exigences européennes)
T-CH CRS

Risques pour le donneur
Le don de sang consiste en une ponction veineuse au pli du coude permettant de prélever près de 500 ml de sang en
10 minutes environ. Cette perte rapide de sang est généralement bien supportée par une personne en bonne santé. Vos
réponses au questionnaire médical, la prise de la pression artérielle et le dosage de l’hémoglobine nous permettent d’éviter que
vous donniez votre sang s’il existe une situation qui représente un danger prévisible pour votre santé. Néanmoins, malgré toutes
les mesures de précaution, certains événements indésirables ne peuvent être évités :
- Chute de la pression artérielle à l’origine d’un malaise. - Manifestations locales au niveau du point de ponction (hématome ou lésion du nerf sous-jacent). La majorité de ces événements est sans gravité et de très courte durée. Mais des complications exceptionnelles, éventuellement sévères (p. ex. réduction de la mobilité du bras de longue durée) ne peuvent être totalement exclues. Votre centre de transfusion vous donnera toute précision utile sur la manière de les éviter ou de les traiter. Après un don de sang, il faut respecter un délai d’attente d’au moins 12 heures avant de pratiquer des activités/loisirs ou
d’exercer des professions qui pourraient mettre en danger le donneur de sang directement ou d’autres personnes.
Mesures de précaution visant à réduire le risque pour le receveur
1. Situations à risque
Il existe un risque dès lors que des agents infectieux présents dans votre sang peuvent être transmis à un patient, même si
vous n’êtes pas ou si vous ne vous sentez pas malade. C’est sur la base de vos réponses au questionnaire médical que nous
essayons d’évaluer ce risque. La T-CH a mis en place des prescriptions claires permettant de déterminer votre aptitude au
don de sang. En conséquence vous pouvez être refusé(e) pour le don de sang de manière transitoire ou définitive.
Les situations à risque suivantes contre-indiquent définitivement le don de sang
Test positif pour les marqueurs des virus du SIDA (VIH), de l’hépatite C, de l’hépatite B (évolutive) et de l’agent de la syphilis Rapports sexuels* masculins avec un ou plusieurs hommes depuis 1977 Rapports sexuels* contre rémunération depuis 1977 Injection de drogue (actuellement ou par le passé) Maladies de la coagulation traitées par des dérivés du sang (plasma ou fractions) Les situations à risque suivantes contre-indiquent temporairement le don de sang
6. Séjour dans une région où sévit la malaria au cours des 6 derniers mois, en l’absence de tout problème de santé (en cas de maladie avec fièvre, le signaler au médecin des donneurs car la contre-indication est alors plus de 6 mois). Gonorrhée ou autre maladie vénérienne au cours des 12 derniers mois Changement de partenaire sexuel* au cours des 4 derniers mois Rapports sexuels* avec de multiples partenaires au cours des 12 derniers mois 10. Séjour pendant au moins 6 mois au cours des 5 dernières années dans un pays dont la population est largement atteinte par 11. Rapports sexuels* au cours des 12 derniers mois avec des partenaires exposé(e)s à l’une des situations à risque mentionnées sous points 1 à 5 ou 7 à 10 ; l’exclusion temporaire est de 6 mois après des rapports sexuels avec des partenaires contaminés par l’hépatite B ou C 12. Rapports sexuels* au cours des 12 derniers mois avec des partenaires ayant reçu des transfusions sanguines ou des produits sanguins au cours des 5 dernières années dans un pays dont la population est largement atteinte par l’épidémie de SIDA biologiques
Le dépistage systématique du virus du SIDA, des hépatites (B et C), de l’agent de la syphilis et si nécessaire du virus Parvo B19 et HAV est pratiqué lors de chaque don de sang. Si l’un des tests est réactif, vous en êtes immédiatement informé(e) et le sang donné n’est pas transfusé. Néanmoins, il existe toujours un certain délai entre le moment de la contamination et celui à partir duquel les tests biologiques deviennent réactifs. Il est alors possible qu’un agent infectieux soit transmis au receveur sans que le centre de transfusion ne puisse le reconnaître et l’éviter. C’est pourquoi la sincérité de vos réponses au questionnaire est essentielle. De même, on détermine chez chaque donneur les groupes sanguins AB0, Rhésus D et éventuellement d’autres groupes importants en médecine transfusionnelle (à l’aide d’analyses génétiques si nécessaire). 3. Veuillez informer votre centre de transfusion sanguine dans les meilleurs délais, si
- au cours des prochains jours vous deviez être malade ou une personne de votre entourage proche présenter une - vous réalisez ultérieurement ne pas avoir répondu de façon appropriée au questionnaire médical, - des complications surviennent à la suite de votre don de sang. En cas de dommage avéré nous disposons d’une Les informations données dans le cadre d’un don de sang sont soumises au secret médical. Elles ne peuvent être utilisées que par la Transfusion CRS Suisse et les Services Régionaux de Transfusion Sanguine. VOR315 - Formulaire d’information T-CH CRS – 01.01.2014

Source: http://dondusang.hug-ge.ch/_library/pdf/FRA_QuestMed-Fr_FeuilleInfoF006_0114.pdf