Anpassung des klassifikationsmodells rxgroups

Anpassung des Klassifikationsmodells RxGroups
speziellen Voraussetzungen in der GKV
Gutachterliche Expertise
Vorgelegt von
Prof. Dr. Gerd Glaeske
INHALTSVERZEICHNIS

TABELLENVERZEICHNIS
Tabelle 1: Die 100 am häufigsten verordneten Präparate (AVR 20041)
mit Verordnungsrang (AVR 2004) ATC-Kode, Zuordnung zu RxGroup und

Tabelle 2: Wirkstoffgruppen (n=259), für die Festbeträge1 gelten,
und gefundene Zuordnungen zu RxGroups entsprechend den ATC-Kodes2

Tabelle 3: Wirkstoffgruppen, für die Festbeträge1 gelten, und gefundene Zuordnungen
Tabelle 4: Wirkstoffgruppen mit Festbetragsgruppen, die PZN enthalten, die keiner RxGroup
Tabelle 5: ATC-Kodes der RxGroup 152 (OTC, nicht rezeptpflichtig), für die es derzeit
Tabelle 6: Rezeptpflichtige PZN, die der RxGroup 152 (OTC, nicht-rezeptpflichtig) zugeordnet
1 Hintergrund
Der Risikostrukturausgleich (RSA) wurde 1994 in die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) eingeführt. Er sollte dazu dienen, die Verwerfungen der Versichertenrisiken zwischen den einzelnen Kassen, die historisch durch die auch sozialschichtsunterschiedlich attrahier- ten Versichertenpopulationen entstanden waren, auszugleichen: Kassen mit einer besonders ungünstigen Risikostruktur, die vor allem alters- und geschlechtsbedingt zustande kommt, mit einer hohen Zahl beitragsfrei Familienversicherter oder mit unterdurchschnittlich hohen beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder sollen finanziell nicht benachteiligt werden. Mit dem RSA sollten die Voraussetzungen dafür geschaffen werden, dass alle Kassen, unab- hängig vom Risiko ihrer Versichertenpopulation, ihren Versorgungsauftrag als Krankenkas- sen wahrnehmen können, ohne dadurch in eine finanzielle Schieflage mit Auswirkungen auf den Beitragssatz und damit in Wettbewerbsnachteile mit anderen Kassen zu kommen. Vom Beginn des RSA an gab es daher „Zahlerkassen“ und „Empfängerkassen“, also Kassen mit einer geringeren und einer höheren Morbiditäts- und damit Versorgungsbelastung. Seit der Einführung des RSA wird die Morbidität der Versicherten an Hand der Kriterien Alter und Ge- schlecht sowie Bezug einer Erwerbsminderungsrente erfasst, weil auch dieser Faktor als zu- Mit der Einführung der finanziellen Förderung von Disease Management Programmen (DMPs) über den RSA im Jahre 2001 gab es eine weitere Ergänzung: Die Morbiditätsbezüge wurden erweitert durch die Berücksichtigung der Einschreibungen in zugelassene, struktu- rierte Behandlungsprogramme für bestimmte chronische Krankheiten. Hierdurch sollten Wettbewerbsnachteile für Krankenkassen, die eine überdurchschnittlich hohe Zahl dieser chronisch Kranken versichern, vermieden und zugleich Anreize geschaffen werden, die ge- sundheitliche Versorgung der Betroffenen zu verbessern. Es wurde jedoch seit der Einführung des RSA darüber diskutiert, dass die Klassifizierung der Morbiditätslast durch die eingeführten Kriterien nicht ausreichend genug erfasst werde und dass eine zielgenauere Zuweisung von Beitragsbedarf notwendig sei. Mit dem RSA- Reformgesetz von 2001 hat der Gesetzgeber dieser Diskussion Rechnung getragen und festgelegt, dass der RSA ab dem Jahre 2007 „auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnose- gruppen, Indikatoren, Indikatorengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale“ die Morbidität unmittelbar berücksichtigen solle. Das zu diesen Anforde- rungen vom BMGS in Auftrag gegebene Gutachten (IGES / Lauterbach / Wasem) wurde im November 2004 vorgelegt. Dort wird vorgeschlagen, neben den bisherigen RSA-Merkmalen Alter, Geschlecht und Erwerbsminderungsrentner-Status zusätzlich sämtliche ambulant ver- ordneten Arzneimittelwirkstoffe und sämtliche dokumentierten Krankenhausdiagnosen quasi als „Spiegel“ für die individuelle Morbiditätslast für eine Differenzierung und Festlegung der kassenorientierten Ausgleichzahlungen heranzuziehen. Der Morbiditätsadjustierung soll da- bei das US-amerikanische Modell der „RxGroups + IPHCC (Inpatient Hierarchical Condition Categories)“ zu Grunde gelegt werden, das nach Meinung der Gutachter besonders gut auf die deutsche Versorgungssituation angewendet werden könne und ausreichend sicher – im Vergleich mit anderen methodischen Instrumenten - die Kosten der unterschiedlichen Morbi- dität abbilde. Die Schätzgüte wurde an Hand einer repräsentativen, versichertenbezogenen, pseudonymisierten Stichprobe von annährend 2 Mio. Versicherten der GKV überprüft. Ob- wohl also dieses in den USA entwickelte Verfahren, auf die deutschen Verhältnisse ange- wendet, für die Gutachter überraschend gute Ergebnisse erzielte, ist ein gewisser Anpas- sungsbedarf schon deshalb unabdingbar, weil der dem Modell zugrunde liegende US-ameri- kanische Arzneimittelmarkt gewisse Angebotscharakteristika aufweist, die sich in unserem Arzneimittelmarkt nicht in vergleichbarer Weise wieder finden. Daher gab es auch von Be- ginn an kritische Stimmen, die darauf hinwiesen, dass dieses von den Gutachtern vorge- schlagene „RxGroups + IPHCC“-Modell nicht ohne weiteres auf Deutschland übertragbar sei, ja dass es sogar unerwünschte Anreize zur Bevorzugung einer unnötig teuren Versorgung in Diese kritischen Anmerkungen zu überprüfen und den ohne Frage bestehenden Anpas- sungsbedarf abzuschätzen ist Sinn der nun vorgelegten Expertise. Dabei ging es vor allem um die Aufgabenstellung und das Ziel, das „RxGroups“-Modell mit Blick auf den deutschen Pharmamarkt und seine GKV-Regulationsinstrumente (z.B. die Festbetragsregelung) im Be- zug auf Kompatibilität zu prüfen und an Hand einzelner Beispiele die möglichen Probleme zu beschreiben. Aus dieser Bearbeitung ist daher ein Argumentationskatalog entstanden, in dem bewusst darauf verzichtet wurde, im Rahmen von Simulationsrechnungen die Auswir- kungen der im folgenden formulierten Hinweise auf einen Anpassungsbedarf zu prüfen, da sie den Rahmen der vereinbarten Expertise überschritten hätten. Eine solche weitergehende Analyse müsste in einem entsprechend umfangreichen Gutachten erstellt werden. Insgesamt komme ich in dieser Expertise zu dem Schluss, dass den Gutachtern mit ihrer Einschätzung der Brauchbarkeit des „RxGroups“-Modells im deutschen Markt zuzustimmen ist, wenn auch an einigen Stellen ohne Frage ein Anpassungsbedarf reklamiert werden muss. Unerwünschte Anreizwirkungen treten dagegen deutlich in den Hintergrund. Im Übri- gen werden in dieser Expertise im Hinblick auf die Frage der Kompatibilität des genannten Modells mit dem deutschen Arzneimittelmarkt nur bestimmte Auffälligkeiten dargestellt, über die Angemessenheit der Zuschläge, die im Modell von der Verordnung bestimmter Wirkstoffe ausgelöst wurden, werden nur zu einigen Beispielen Aussagen getroffen, da eine umfassen- dere Analyse den Rahmen der hier vorgelegten Expertise überschritten hätte. 2 Arbeitsgrundlagen
Folgende Arbeitsgrundlagen wurden zur Verfügung gestellt: eine Zuordnungstabelle der ATC-Kodes zu den RxGroups eine Liste der von den RxGroups ausgelösten Zuschläge der amtliche ATC-Kode (Ausgabe 2004) als Text-Datei der Leitfaden „DxCG RiskSmart: Classifications Guide“ der Leitfaden „DxCG RiskSmart: Models and Methodologies“ ABDA-Datenbank (ABDA-DB), Stand August 2005 Derzeit gültige (Zugriff am 16.08.2005) Festbetragsgruppen, entsprechend Reschke P, Sehlen S (2005) Methoden der Morbiditätsadjustierung. Gesundheits- und Reschke P, Sehlen S, Schiffhorst G, Lauterbach K W, Wasem J (2004) Klassifikations- modelle für Versicherte im Risikostrukturausgleich. Baden-Baden 2005. Schwabe U, Paffrath W (Hrsg.) Arzneiverordnungs-Report 2004. Springer, Berlin. Die der Analyse zu Grunde gelegte Liste der von den RxGroups ausgelösten Zuschläge ba- siert auf den Stichprobendaten des Gutachten von IGES/Lauterbach/Wasem, d.h. den Mor- biditätsdaten des Jahres 2001 und den Ausgabedaten des Jahres 2002. Die auf dieser Basis ermittelten Zuschläge sind als Näherungswerte zu sehen und sind als solche der Beurteilung des Groupers zu Grunde gelegt worden. Aktuelle Werte, die auch den Veränderungen am Arzneimittelmarkt insbesondere im OTC-Bereich Rechnung trügen, wären nur im Rahmen einer aufwendigen Sondererhebung zu ermitteln. Das Modell für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (MRSA)
Die folgende Darstellung stützt sich auf den Artikel von Reschke und Sehlen (2005) auf das Gutachten zur Auswahl geeigneter Klassifikationsmodelle (Reschke et al. 2005) dieser Stelle soll noch einmal in knapper Form die Funktion des Modells aus Sicht des Ver- fassers dieser Expertise dargestellt werden. Der MRSA dient der Berücksichtigung der Morbidität der Versicherten bei der Berechnung des Risikostrukturausgleichs für die gesetzlichen Krankenkassen (GKV). In einem umfang- reichen Gutachten wurde befürwortet, dass sich die Morbiditätsklassifizierung auf das Ver- fahren RxGroups plus IPHCC (Inpatient Hierarchical Condition Categories) stützen sollte, weil damit für das deutsche System die beste prospektive Schätzung aufgrund verschiede- ner Risikomarker erreicht werden kann. Als Risikomarker dienen sowohl Arzneimittelverord- nungen als auch Diagnosen, die anlässlich stationärer Aufenthalte gestellt wurden und von den Krankenkassen routinemäßig aufgezeichnet werden. Für die Berechnung der Zuschläge entsprechend diesem Modell werden jedem Versicherten auf der Basis seiner – sofern vorhanden – Verordnungen und Krankenhausdiagnosen Risi- komerkmale zugewiesen. Die Verordnung bestimmter Arzneimittel führt bspw. zur Zuwei- sung zu einer bestimmten RxGroup, der ein definierter Risikozuschlag zugeordnet wird. Die- ser Zuschlag entspringt der prospektiven Schätzung aller Kosten (Arzneimittel, ambulante Behandlung, stationäre Behandlung, Sachkosten etc.), die im Durchschnitt bei allen Ver- sicherten im Folgejahr zu erwarten sind, die der gleichen RxGroup zugeordnet wurden. Das Klassifikationssystem ist eine kostenorientierte, keine klinische Klassifikation. D. h., die Schätzung lässt nur Rückschlüsse auf die zu erwartenden Kosten zu, nicht aber auf die wei- tere klinische Entwicklung einer bestimmten Erkrankung eines Versicherten. Die Zuschläge, die berechnet werden, beziehen sich weniger auf reale Kosten. Vielmehr werden die zu ver- teilenden Ressourcen entsprechend der durch die Risikoklassen definierten Anteile in Form von Zuschlägen vergeben. D. h., die jetzt in der Modellrechnung ermittelten Zuschläge kön- nen sich entsprechend der tatsächlich zu verteilenden Ressourcen erhöhen oder vermin- Wird die Klassifikation regelmäßig auf Basis jeweils aktueller Daten durchgeführt, dann ent- steht ein „evolutionäres System“, das die Entwicklung des Verordnungsgeschehen und der Morbidität der Versicherten berücksichtigt. Ferne dass ei- ne Anpassung des derzeitigen Modells an deutsche Verhältnisse erforderlich ist. Mögliche Reschke P, Sehlen S (2005) Methoden der Morbiditätsadjustierung. Gesundheits- und Sozialpolitik: Reschke P et. al. (2005) Klassifikationsmodelle für Versicherte im Risikostrukturausgleich. . Anpassungen können in den folgenden Stellungnahmen nur prinzipiell empfohlen werden, detaillierte Anpassungsmaßnahmen müssten in erneuten Modellrechnungen überprüft wer- den, was im Rahmen der hier vorgelegten Expertise nicht möglich ist. Überlegungen zu denkbaren Anreizwirkungen des MRSA
Im Rahmen der öffentlichen Diskussion über die Einführung des MRSA wird von den Kriti- kern dieser Reform vorgetragen, dass die direkte Morbiditätsorientierung bei den beteiligten Akteuren unerwünschte Anreize setze. Aus folgenden Gründen sind diese Szenarien jedoch Anreizwirkungen für Ärzte
• Der Arzt ist entsprechend seiner ärztlichen Sorgfaltspflicht verpflichtet, seine Patien- ten nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse zu behandeln. Ärzte, die nicht indizierte Arzneimittel verordnen, verletzen ihre berufs- und vertragsärztlichen Pflich- ten und können darüber hinaus strafrechtlich wegen Körperverletzung belangt wer- • Die Unterstellung, dass Ärzte systematisch bereit sind, mit Kassen Absprachen über die Verordnung hoch wirksamer, medizinisch nicht indizierter Arzneimittel zu treffen, Ärzte waren in der Vergangenheit stets darauf bedacht, ihre Unabhängigkeit von den Kassen zu betonen (z.B. im Rahmen der Auseinandersetzung um die Doku- mentationsdaten in DMP). Erfahrungsgemäß wird von Ärzten jede, insbesondere medizinische Einflussnahme von Seiten der Krankenkassen argwöhnisch aufge- nommen oder in der Regel zurückgewiesen, dies wird in dem hier zur Diskussion Der Vertragsarzt hat keinen ökonomischen Anreiz, statt der indizierten Arzneimittel wirksamere, i. d. R. auch teurere Arzneimittelwirkstoffe zur Behandlung eines schwereren Krankheitsgrades zu verordnen (z.B. Insulin statt Tabletten bei Patien- ten mit leichtem Diabetes). Er hat aber einen Anreiz, Regresse durch die Verord- nung preisgünstiger Arzneimittel zu vermeiden. Ein solcher ökonomischer Anreiz entsteht auch nicht bei Einführung einer morbiditätsorientierten Vergütung, wenn – wie vorgesehen – im RSA und bei der Vergütung sich deutlich unterscheidende Klassifikationssysteme eingesetzt werden. Der Übergang auf eine intensivere Behandlungsstufe ist i. d. R. mit einem höheren Aufwand und höheren Risiken bei unsachgemäßer Behandlung sowie mit häufige- ren und stärkeren unerwünschten Wirkungen verbunden. Insofern ist es nicht anzu- nehmen, dass Ärzte wider besseres Wissen unsachgemäße Indikationen für eine in- tensivere medikamentöse Behandlung stellen, mit denen sie ihre Patienten erheb- Durch das Abweichen von der pharmakologisch rationalen Arzneimitteltherapie können die Wirksamkeit gesenkt, unerwünschte Wirkungen erhöht und die Compli- ance verschlechtert werden, so dass der Therapieerfolg in Frage gestellt ist. Würden Absprachen zwischen Kasse und Arzt im Hinblick auf eine medizinisch nicht indizierte Behandlung eines Versicherten bekannt, wäre dies mit gravierenden Konsequenzen für den Arzt verbunden (Verlust von Patienten und damit verbunde- nen Vergütungen sowie rechtliche Konsequenzen, z. B. dem Verlust der vertrags- ärztlichen Zulassung und der Approbation). Anreizwirkungen für Krankenkassen
• Die Unterstellung, dass Kassen systematisch an die behandelnden Ärzte mit dem Ziel herantreten, um sie zur Verletzung ihrer berufs- und vertragsärztlichen Pflichten auf- Kassen müssten mit einem massiven Vertrauensverlust bei den Versicherten rech- nen, wenn diese Strategien öffentlich bekannt würden. Hohe Abwanderungen wären In dem unrealistischen Fall, dass solche gezielten Absprachen vorgenommen wer- den könnten, stünde der hohe Aufwand in keinem Verhältnis zu dem unkalkulier- baren Ertrag. Eine höhere Morbiditätseinstufung des Versicherten über die ärztliche Verordnung von Arzneimitteln mit höherem Wirkungsgrad als Indikator einer schwe- reren, kostenträchtigeren Erkrankung ist häufig auch mit höheren Leistungsausga- ben für die Krankenkasse verbunden. Diese Ausgaben erfolgen leistungsnah am Ende des Abrechungszeitraums. Die mit den Abrechnungen verbundenen Morbidi- tätsindikatoren können im RSA einen Morbiditätszuschlag für den Versicherten aus- lösen. Ob dies geschieht und wie hoch dieser Morbiditätszuschlag sein wird, weiß die Kasse in der Regel frühestens zwei Jahre nach der Behandlung. Im Jahr der Behandlung kann die Kasse nicht kalkulieren, ob die mit der Behandlung verbunde- nen Ausgaben höher oder niedriger als der ihr zugewiesene Beitragsbedarf sind, da der mit dieser Krankheit verbundene Beitragsbedarf sich an den durchschnittlichen Kosten aller GKV-Versicherten mit dieser Erkrankung im Folgejahr orientiert. Au- ßerdem wird der Krankenkasse der Beitragsbedarf nur zugewiesen, wenn der betreffende Versicherte dann auch noch ihr Mitglied ist. Diese Faktoren können von einer Krankenkasse jedoch nicht zuverlässig kalkuliert werden. Für die Kassen besteht auch kein Anreiz darauf einzuwirken, dass jeder Arztbesuch zu einer Arzneimittelverordnung führt, weil sie nur bei Krankheiten mit signifikanten Folgekosten einen RSA-Zuschlag auslösen würde. Signifikante Folgekosten (in ak- tuell unbekannter Höhe) sind jedoch nur bei chronisch bzw. langfristig Kranken zu erwarten und hier ist auch davon auszugehen, dass sie eine medikamentöse The- - In dem theoretisch denkbaren Fall, dass sich eine Krankenkasse über eine Ab- sprache mit den Ärzten über die Verordnung von Arzneimitteln mit höheren Zu- schlägen einen finanziellen Vorteil gegenüber anderen Kassen verschaffen kann, wä- re es wegen des Wettbewerbs der Kassen untereinander nicht vorstellbar, dass die Kasse diese Strategie unbemerkt und unkommentiert von der Öffentlichkeit über län- gere Zeit durchhalten könnte. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass kein Arzt aus- schließlich die Versicherten nur einer Krankenkasse behandelt. Selbst wenn es einer Krankenkassen gelingen sollte, Ärzte dazu zu bewegen, relativ gesunden Versicherten hochwirksame Arzneimittel mit hohen Zuschlägen zu verord- nen, könnten sie – wenn überhaupt – nur einen kurzfristigen Vorteil dadurch erzielen. Tatsächlich würde der relativ gesunde Versicherte im Folgejahr erheblich weniger Kosten verursachen und mit diesen geringen Kosten in die erneute Klassifikation im Folgejahr eingehen. Die durchschnittlichen Kosten für diese Arzneimittelgruppe und damit auch der Zuschlag würden entsprechend geringer ausfallen, wenn eine solche Strategie für eine relevante Zahl von Patienten verfolgt würde. Alle evtl. Strategien, welcher Art auch immer, durch Einflussnahme auf Verordnungen mehr Versicherte mit „teuren“ Risikomerkmalen zu versehen, werden bei künftiger Anwendung des MRSA berücksichtigt. Hier sei ein krasses Beispiel vorgestellt, um diesen Zusam- menhang zu verdeutlichen: Die Verordnung eines Thrombozyten- aggregationshemmers wie Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin oder acetylsalicylsäure- haltige Generika) an einen eigentlich gesunden Versicherten kann zunächst dazu füh- ren, dass für diesen Versicherten der Zuschlag von (entsprechend des derzeitigen Modells) rd. 470 Euro (RxGroup 25) gezahlt wird, in der Erwartung, dass dieser Ver- sicherte im Folgejahr diese Kosten verursachen wird, die aufgrund der Verordnung des Thrombozytenaggregationshemmers angenommen werden können. Tatsächlich wird der gesunde Versicherte im Folgejahr erheblich weniger Kosten verursachen und mit diesen geringen Kosten in die erneute Klassifikation im Folgejahr eingehen, so dass bei einer relevanten Zahl von gesünderen Versicherten mit einer nicht indi- zierten Verordnung die durchschnittlichen Kosten prospektiv für die RxGroup 25 ge- ringer ausfallen werden und damit auch der Zuschlag niedriger ausgewiesen wird. Kassen wären demnach schlecht beraten, einen evtl. kurzfristigen finanziellen Aus- gleichserfolg manipulativ anzustreben, weil im Folgejahr die Ausgleichsbeträge auf- grund der ausbleibenden realen Behandlungskosten deutlich abgesenkt würden, und zwar auch für die Fälle, für die krankheitsbedingt höhere Folgekosten bei ihnen anfal- - Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von Arzneimittelverordnungen eines Ver- tragsarztes erfolgt in Prüfungsausschüssen gemeinsam durch die Vertreter aller Kas- sen und der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung. Systematisch nicht indizierte Verordnungen eines Arztes auf Grund von Absprachen mit einer Krankenkasse wür- den auch hier auffällig, da die Krankenkassen hierauf ihre erhöhte Aufmerksamkeit richten werden. Denn unnötig teure und nicht indikationsgerechte Verordnungen hät- ten bei den RSA-Zahlerkassen eine Verringerung ihrer Ausgleichsverpflichtung und bei den RSA-Empfängerkassen eine Erhöhung ihres Ausgleichsanspruchs zur Folge, weshalb alle Krankenkassen ein hohes Interesse daran haben müssen, derartige Verordnungsstrategien, die evtl. von konkurrierenden Krankenkassen in Gang gesetzt worden sind, aufzudecken. Die konkurrierenden Interessen der Krankenkassen las- sen es daher schlichtweg als unrealistisch erscheinen, dass Strategien einzelner Kassen unbemerkt und ohne Reaktion blieben, wenn sie den MRSA für ökonomisch orientierte Eigeninteressen nutzen wollten. Im Gegenteil wird stärker als bislang eine „kontrollierende Beobachtung“ der Krankenkassen untereinander mit Blick auf eine wirtschaftliche Verordnung theoretisch denkbar erscheinende Anreize zugunsten ei- ner unnötig teuren oder eigentlich überflüssigen Arzneimittelversorgung unrealistisch machen. Insofern könnte der MRSA sogar die Strategien, auf die Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung zu achten und bei Verstößen gegen das Wirtschaftlich- keitsgebot zu reagieren und zu intervenieren, unterstützen. Anreizwirkungen für die Patienten
• Es ist davon auszugehen, dass Patienten einen Wechsel von einer leichteren hin zu einer wirksameren und i. d. R. mit stärkeren unerwünschten Wirkungen behafteten Medikation nicht ohne Weiteres akzeptieren werden, wenn eine entsprechende Ver- schlechterung ihres Gesundheitszustandes in der Realität gar nicht vorliegt. So wer- den z.B. Diabetiker, die bislang mit einer Diät oder einem oralen Antidiabetikum be- handelt worden sind, nicht ohne weiteres bereit sein, sich Insulin zu spritzen, wenn sich ihre Blutzuckerwerte und Blutzuckereinstellung nicht maßgeblich verschlechtert haben. Wesentlich nahe liegender ist, dass Patienten, die ohne medizinisch stichhal- tige Begründung zum Umstellung auf Insulin gedrängt würden, den Arzt wechseln Anreizwirkungen für pharmazeutische Unternehmen
• In dem – grundsätzlich als unrealistisch einzustufenden – Fall, dass sich eine Kran- kenkasse einen finanziellen Vorteil gegenüber anderen Krankenkassen dadurch ver- schaffen kann, dass sie flächendeckende Absprachen mit Ärzten zur Verordnung von Arzneimitteln trifft, die eine kostenintensivere Behandlung anzeigen und einen höhe- ren RSA-Zuschlag auslösen, ist davon auszugehen, dass dies auch den hierdurch benachteiligten pharmazeutischen Konkurrenzunternehmen bekannt würde. Insofern müssten Kassen und Ärzte auch von dieser Seite mit der Aufdeckung ihrer manipula- tiven Strategien rechnen – mit den o.g. gravierenden Folgen für das Arzt-Patienten- und das Krankenkassen-Versicherten-Verhältnis. Hinzu kommt, dass Ärztinnen und Ärzte ihr Verordnungsverhalten kaum nach Kassen differenzieren werden. Auch in diesem Fall gilt zusätzlich, dass schon durch die Konkurrenz der Krankenkassen sol- che Strategien nicht verdeckt bleiben würden. 4.5 Fazit
Die Unterstellung MRSA-induzierter systematischer Absprachen zwischen Ärzten und Kas- sen oder Kassen und pharmazeutischen Unternehmen zur gezielten Verordnung medizinisch nicht indizierter kostenintensiverer Arzneimittel geht von Annahmen aus, die an der Realität der vielschichtigen Beziehungen zwischen Krankenkassen, Versicherten bzw. Patienten, Ärzten und pharmazeutischen Unternehmen vorbeigehen. Unter den gegebenen Bedingun- gen wäre die Verfolgung einer solchen Strategie für Krankenkassen und Ärzte nicht rational. Krankenkassen könnten zum Einen den wirtschaftlichen Erfolg eines solchen aufwändigen Vorgehens nicht kalkulieren, zum Anderen müssten sie bei Bekanntwerden solcher Strate- gien – abgesehen von den möglichen rechtlichen Konsequenzen – mit einem tief greifenden Vertrauensverlust bei ihren Versicherten und hohen Mitgliederverlusten rechnen. Ärzte hät- ten darüber hinaus derzeit keinen ökonomischen Anreiz, sich auf solche Strategien einzulas- sen. Sie müssten bei Bekanntwerden ihrer Beteiligung an einer solchen Absprache darüber hinaus nicht nur mit massiven Abwanderungen von Patienten, sondern bei Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten und ärztliches Berufsrecht auch mit weitergehenden, ihre wirt- schaftliche Existenz gefährdenden rechtlichen Konsequenzen rechnen. Und schließlich wirkt die „kontrollierende Beobachtung“ der Krankenkassen als nicht zu unterschätzendes Regula- tiv und als Barriere gegenüber theoretisch denkbaren negativen Anreizstrukturen. Stellungnahmen zu einzelnen Bereichen
Überprüfung der Stimmigkeit der US-Arzneimittelklassifikation für die GKV
Den 153 RxGroups sind insgesamt 3973 ATC-Kodes zugeordnet, die nicht alle im Rahmen dieser Expertise auf Stimmigkeit überprüft werden können. Allgemein ist zu sagen, dass die große Mehrheit der RxGroups nicht Gruppen von Erkran- kungen, sondern Gruppen von Arzneimitteln beschreibt, bspw. ACE-Hemmer, Betablocker, Schleifendiuretika, Antidepressiva aus der Gruppe der Selektiven-Serotonin-Reuptake-Inhi- bitoren (SSRI), andere Antidepressiva als SSRI, atypische Neuroleptika, Benzodiazepine, inhalative Betamimetika zur Therapie von Asthma/COPD, Insuline usw. Wirkstoffe werden diesen Arzneimittelgruppen in den USA in genau der gleichen Weise zugeordnet wie in Deutschland. Insofern ist hier Stimmigkeit gewährleistet. Ein Problem der derzeitigen Version des Modells sind Arzneimittel, die in den USA nicht ver- fügbar, nicht als RxGroups klassifiziert bzw. keiner RxGroup zugeordnet sind. Ein typisches Beispiel sind die in Deutschland weit verbreiteten Phytopharmaka, die von der GKV auch nach dem Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) im Jahre 2004 erstattet werden, wie Mistelpräparate oder Mittel mit Ginkgo-Blätter- oder Johanniskraut-Extrakt. Hier sind entsprechende Anpassungen und Ergänzungen notwendig. Dies trifft auch auf andere Produkte der besonderen Therapierichtungen zu (siehe § 2 SGB V), also z.B. Homöopathika Im Folgenden soll einerseits zu einigen, stichprobenartig ausgewählten RxGroups Stellung genommen werden, sowie in einem systematischen Ansatz die Zuordnung der 100 am häu- figsten verordneten Präparate (AVR 2004) zu den RxGroups überprüft werden. Bei den RxGroups wurden solche Gruppen ausgewählt, in denen unterschiedliche Arznei- mittel zur Anwendung kommen und die nicht durch einheitliche „Wirkstofffamilien“ (z.B. ACE- Hemmer oder Beta-Rezeptorenblocker) charakterisiert sind. Bei der Übertragung solcher Arzneimittelgruppen auf die GKV ist insbesondere zu prüfen, ob das damit erfasste Morbidi- tätsspektrum der Versicherten ausreichend kostenhomogen ist, so dass die entsprechenden Zuschläge das Risiko der Krankenkasse adäquat abbilden. Wenn hingegen auf Grund des Verordnungsgeschehens innerhalb des jeweiligen Indikationsgebietes in der deutschen GKV in diesen RxGroups sehr unterschiedliche Schweregrade einer Krankheit oder unterschiedli- che Behandlungsanlässe erfasst würden, könnte es hingegen sachgerecht sein, andere Zu- ordnungen mit unterschiedlichen Zuschlägen vorzusehen. Prüfung ausgewählter RxGroups (Stichproben)
RxGroup 1 (Gichtmittel): Es sind alle in Deutschland zur Therapie der Gicht eingesetzten
spezifischen Wirkstoffe (d. h., sie werden nicht überwiegend für andere Arten von Gelenk- entzündungen verwendet, wie bspw. Indometacin oder Phenylbutazon) genannt, nämlich Colchicin, Benzbromaron, Probenecid, Allopurinol, Kombinationen mit Allopurinol. Die Zu- ordnung kann also als stimmig bezeichnet werden. RxGroup 2 (Kopfschmerzmittel): Die Zusammensetzung dieser Gruppe lässt vermuten,
dass es sich um Mittel zur Behandlung und Prophylaxe der Migräne handelt. Deshalb er- scheint die Umbenennung in „Migränemittel“ sinnvoll. Es sind alle Wirkstoffe gelistet, die laut ATC-Kode als Migränemittel klassifiziert werden. Darunter befindet sich unter anderem der Wirkstoff Lisurid mit dem ATC-Kode N02CA07 (Migränemittel, Mutterkornalkaloide). Lisurid ist derzeit nur zur Anwendung bei Morbus Parkinson im Handel. Zu fehlerhaften Zuordnun- gen kann es allerdings nicht kommen, weil Lisurid für diese Indikation einem anderen ATC- Kode zugeordnet ist als dem in der RxGroup 2 genannten N02CA07. Die vom Wissen- schaftlichen Institut der AOK (WIdO) herausgegebene deutsche (amtliche) Version der ATC- Klassifikation weist für die Indikation „Antiparkinsonmittel“ den ATC-Kode N04BC10 aus. Die zu leistende Anpassungsarbeit besteht hier demnach in der Ergänzung des Zuordnungs- Pizotifen (ATC-Kode N02CX01) ist in Deutschland lediglich zur Behandlung von Appetit- störungen im Handel (Präparat Mosegor®). In der ABDA-DB hat dieses Präparat den (für die Indikation falschen) ATC-Kode N02CX01, während die WIdO-Version zusätzlich den ATC- Kode A15AA02 (appetitstimulierende Mittel) enthält. Eine stimmige Zuordnung der Wirkstoffe dieser RxGroup ist also dann gewährleistet, wenn die korrekten Schlüssel für die Klassifika- tion der Verordnungen angewendet werden, also die amtliche Version der ATC-Klassifikation für Deutschland, wie sie vom WIdO erarbeitet wird. RxGroup 25 (Thrombozytenaggregationshemmer): Alle laut ATC-Klassifikation als
Thrombozytenaggregationshemmer bezeichneten und in Deutschland im Handel befind- lichen Wirkstoffe sind genannt: Clopidogrel, Ticlopidin, Acetylsalicylsäure, Dipyridamol, I- loprost, Abciximab, Anagrelid, Eptifibatid, Tirofiban, Kombinationen. Es besteht kein Grund zu der Annahme, dass diese Wirkstoffe in den USA anders klassifiziert werden, wenn auch bestimmte Wirkstoffe (etwa Dipyridamol) vermutlich in den USA weniger oder gar nicht zum Wenn man allerdings die Indikationen der in dieser Gruppe enthaltenen Wirkstoffe betrach- tet, fällt auf, dass die Verordnung des relativ unspezifischen Wirkstoffes Acetylsalicylsäure geringere Folgekosten indizieren dürfte als z.B. die Verordnung von Abciximab, das in der Regel nur an Patienten verabreicht wird, die sich einer Koronarintervention unterziehen müs- sen. Deshalb erscheint eine Aufteilung dieser RxGroup sinnvoll. Da die ambulante Ver- ordnung von Abciximab erstens sehr selten ist und zweitens fast immer ein Krankenhaus- aufenthalt folgt, besteht darüber hinaus die Möglichkeit, diesen und ähnliche Wirkstoffe gar nicht zu klassifizieren, da die Morbidität des betroffenen Versicherten von einer Kranken- hausdiagnose vollständig erfasst wird. Negative Anreizeffekte, die aus der Tatsache resul- tieren, dass bei der Verordnung von Abciximab in diesem Fall kein Arzneimittelzuschlag ausgelöst würde, sind nicht zu befürchten: Bei einer lebensgefährlichen Erkrankung würde kein Arzt einem Patienten die erforderliche Therapie verweigern, nur weil diese Verordnung keinen RSA-Zuschlag für die Krankenkasse auslöst. Die Entscheidung für eine Umstrukturie- rung wird sicher auch davon abhängig davon gemacht werden müssen, wie genau die pro- spektiven Kostenrisiken durch das Modell geschätzt werden sollen. Es wird daher vorgeschlagen, eine Unterscheidung zwischen den eher zur Sekundär- prophylaxe einerseits und zwischen den eher therapeutisch eingesetzten Thrombozyte- naggregationshemmern andererseits vorzunehmen. In die Gruppe der zur Sekundärpräven- tion langfristig eingesetzten Mittel gehörten dann Clopidogrel, Ticlopidin, Acetylsalicylsäure (ASS), Dipyridamol und entsprechende Kombinationen (z.B. aus ASS und Dipyridamol), zu den eher therapeutisch und akut angewandten Mitteln Iloprost, Abciximab, Anagrelid, Eptifi- batid und Tirofiban. Eine solche Gruppenanpassung könnte bei der Einführung des MRSA von der im abschließenden Fazit vorgeschlagenen Task-Force an Hand der sowohl für den ambulanten als auch für den stationären Bereich in den GKV-Daten verfügbaren Angaben zur Diagnose überprüft und evtl. nachjustiert werden. RxGroup 39 (Angiotensin-II-Hemmstoffe): In dieser Gruppe fehlen einige der in Deutsch-
land erhältlichen fixen Kombinationen mit Diuretika, wahrscheinlich weil entsprechende Prä- parate in den USA (noch) nicht im Handel sind und deshalb für das Modell nicht berücksich- tigt werden konnten. Die Lösung dieses Problems besteht in der Ergänzung der fehlenden RxGroup 110 (Mittel gegen Osteoporose): Alle genannten Mittel werden zur Osteoporo-
setherapie eingesetzt. Teriparatid, Calcitonin, Etidronsäure, Alendronsäure, Risedronsäure, Etidronsäure und Calcium werden überwiegend zur Behandlung der postmenopausalen Os- teoporose eingesetzt. Risedronat wird sowohl bei postmenopausaler Osteoporose als auch bei Morbus Paget eingesetzt. Weiterhin enthält diese Gruppe die Wirkstoffe Clodronsäure, Pamidronsäure, Ibandronsäure und Zoledronsäure, die derzeit ausschließlich bei Osteolyse infolge von Knochenmetastasen auftreten. Damit ist die Zuordnung stimmig, was den Einsatz in Deutschland und den USA betrifft. Analog zur Vorgehensweise in RxGroup 25 sollte man die Wirkstoffe, die auf eine Krebserkrankung hinweisen, entweder in einer eigenen RxGroup zusammenfassen oder nicht klassifizieren. Denkbar ist in diesem Fall, eine Unterscheidung der Applikationsform nach oral und parenteral anzuwendenden Arzneizubereitungen vorzu- nehmen. Diese parenteral anzuwendenden Mittel sind die typischen, die bei Osteolyse an-
RxGroup 118 (Orale Asthmamittel): Diese RxGroup enthält die ATC-Kodes für fixe Kombi-
nationen inhalativer Medikamente, bspw. Betamimetika in Kombination mit inhalativen Glu- kokortikoiden, und oral anzuwendende Monowirkstoffe von Antiasthmatika, wie etwa Salbu- tamol oder Montelukast. Die Kostenschätzung bezieht sich mit dieser Zuordnung auf die pro- spektiven Kosten aller Versicherten, die entweder orale Antiasthmatika erhalten haben oder die genannten fixen Kombinationen zur Inhalation. Möglicherweise sind die prospektiven Kosten für die beiden Patientengruppen nicht sehr unterschiedlich. Dies sollte überprüft wer- den, und es sollte entweder eine andere Zuordnung der fixen Kombinationen erfolgen (z. B. in die RxGroup120: Inhalative Steroide) oder die RxGroup118 sollte umbenannt werden in „Orale Antiasthmatika und inhalative Kombinationspräparate“. Damit zeigt sich, dass die in den gewählten Beispielen nur vereinzelt auftretenden Probleme durch Ergänzung der fehlenden deutschen ATC-Codes, Veränderung der Gruppenzusam- mensetzung, Splitten oder Neubildung von RxGroups oder das Nicht-Klassifizieren bestimm- Systematische Prüfung der 100 am häufigsten verordneten Präparate
Um zu prüfen, ob die zugrunde liegende Klassifikation der RxGroups unter „real-life-Bedin- gungen“ des pharmakotherapeutischen Alltags anwendbar ist, wurden in einem „Eignungs- test“ die in Deutschland meist verordneten Arzneimittel in die bestehenden Gruppen einge- ordnet. Damit sollte erkennbar werden, in welchem Umfang Zuordnungsprobleme auftau- chen und Nachbearbeitungsbedarf besteht. die im Jahr 2003 laut AVR 2004 am häufigs- ten verordnet wurden, zusammen mit ihrem ATC-Kode, der dem ATC-Kode zugeordneten RxGroup sowie einem Kommentar, ob eine Zuordnung korrekt möglich ist. Von den 100 Prä- paraten sind 84 ohne jede Einschränkung korrekt zugeordnet. Für 7 Präparate konnte keine Zuordnung zu einer RxGroup gefunden werden. Hierbei handelt es sich entweder um Phy- topharmaka oder um spezifisch deutsche Wirkstoffe (bspw. Dimenhydrinat), die durch das amerikanische Modell nicht erfasst werden. Für solche Wirkstoffe ist eine Ergänzung der RxGroups erforderlich. Die Identifikation solcher Wirkstoffe mit Ergänzungsbedarf sollte pragmatisch nach dem gleichen wie hier vorgeschlagenen Vorgehen geschehen: An Hand der mittlerweile vorliegenden 3.000 meist verordneten Mittel (siehe Arzneiverordnungs- Report 2005, hrsg. von U. Schwabe und D. Paffrath, Springer Verlag, Heidelberg) kann eine Überprüfung der Einordnungsfähigkeit von einer Expertengruppe vorgenommen werden, die ohnehin, so mein Vorschlag, bei der Einführung der RXGroups etabliert werden muss, um auftretende Fragen und Probleme zeitnah bearbeiten und lösen zu können. Einige Anmerkungen: Es mag auf den ersten Blick befremdlich erscheinen, dass die Proto- nenpumpenhemmer der RxGroup „Mittel gegen gastroesophageale Refluxkrankheit (PPI)“ zugeordnet sind. Allerdings werden PPI (Protonenpumpeninhibitoren) gehäuft in dieser Indi- kation eingesetzt. PPI werden außerdem zur Therapie des peptischen Ulkus sowie als „Ma- genschutztherapie“ bei Verordnung von NSAR eingesetzt. Eine Kategorie „Ulkusmittel“ gibt es aber in den RxGroups nicht und der Einsatz von PPI als Magenschutztherapie bei gleich- zeitiger Verordnung von NSAR ist aus den Verordnungsdaten allein nicht zweifelsfrei abzu- leiten. Sieht man die RxGroup131 („Mittel gegen gastroosophageale Refluxkrankheit (PPI)“) weniger unter dem Aspekt einer bestimmten Erkrankung, sondern allein unter dem der Wirk- stoffgruppe (PPI), dann werden in dieser Risikogruppe die prospektiven Risikoschätzungen der Kosten für alle Versicherten zusammengefasst, die PPI erhalten haben, also alle Versi- cherten mit Refluxerkrankung, Ulcus pepticum sowie Versicherte mit Indikation für eine Ma- genschutztherapie bei NSAR-Verordnung. Möglicherweise ist die Umbenennung des Titels der RxGroup 131 in „PPI“ hilfreich, um Missverständnisse zu vermeiden. Unglücklich erscheint die Zuordnung von Metoclopramid zur RxGroup 132 (Mittel gegen gastrooesophagiale Refluxkrankheit (kein PPI)); hier ist die Zuordnung zur RxGroup 126 (An- Die nominal zwar falsche, bezüglich des Risikos aber möglicherweise korrekte Zuordnung der inhalativen Kombinationen zur Therapie obstruktiver Atemwegserkrankungen wurde be- Insgesamt empfiehlt sich eine systematische Überprüfung der Zuordnung von Arzneimitteln zu den RxGroups, um einerseits mögliche fehlerhafte Zuordnungen zu überprüfen und ggf. zu korrigieren und für das deutsche System notwendige Ergänzungen vorzunehmen. Hier ist dies stichprobenhaft für die 100 meist verordneten geschehen – dieses Vorgehen sollte aber systematisch auf alle im Arzneiverordnungs-Report gelisteten Arzneimittel übertragen wer- Tabelle 1: Die 100 am häufigsten verordneten Präparate (AVR 20041) mit Verordnungsrang (AVR 2004) ATC-Kode, Zuordnung zu RxGroup und
Kommentierung der Zuordnung
Zuordnung zu RxGroup
Rang Präparat
Wirkstoff
korrekt?
Spasmo-Mucosolvan Clenbuterol / Ambroxol Zuordnung zu RxGroup
Rang Präparat
Wirkstoff
korrekt?
Zuordnung zu RxGroup
Rang Präparat
Wirkstoff
korrekt?
C09AA02 38 Angiotensin-Conversions-Enzymhemmer C07AB07 45 Beta-Adreno-Rezeptoren-Blocker Zuordnung zu RxGroup
Rang Präparat
Wirkstoff
korrekt?
Topische Antiinfektiva/Fungizide/Virustatika j reiz/topische entzündungshemmende Mittel reiz/topische entzündungshemmende Mittel Mittel gegen Asthma, COPD (Beta-Agonist, Husten, Erkältung, Allergien, Antihistamini- Husten, Erkältung, Allergien, Antihistamini- Husten, Erkältung, Allergien, Antihistamini- Zuordnung zu RxGroup
Rang Präparat
Wirkstoff
korrekt?
Husten, Erkältung, Allergien, Antihistamini- Husten, Erkältung, Allergien, Antihistamini- Husten, Erkältung, Allergien, Antihistamini- Husten, Erkältung, Allergien, Antihistamini- Husten, Erkältung, Allergien, Antihistamini- Husten, Erkältung, Allergien, Antihistamini- Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zungsmittel (injizierbar); Verschiedene an- Nink K, Schröder H (2004) Ergänzende statistische Übersicht. In: Schwabe U, Paffrath W (Hrsg.) Arzneiverordnungs-Report 2004. Springer, Berlin: 1115-1212 5.2 Exemplarische
Anreizdiskussionen
Zu möglicherweise unerwünschten Anreizeffekten wurde bereits ein allgemeines Kapitel vor- angestellt (siehe Kapitel 4). Hier wurde deutlich, dass die Strategieanfälligkeit des Groupers unter den Bedingungen des prospektiven Modells und der gegebenen Rahmenbedingungen für die relevanten Akteure in der GKV als gering einzuschätzen ist. Gleichwohl sollte das Ziel einer Überprüfung und Anpassung des Groupers sein, die einzelnen RxGroups auch auf die Frage der unerwünschten Anreizmöglichkeiten hin nochmals im Einzelnen zu überprüfen und solche theoretischen Anreizeffekte weitgehend zu reduzieren, um die Akzeptanz des Klassi- fikationsmodells zu erhöhen. An ausgewählten Beispielen werden nachfolgend die bei einer Anpassung zu beachtenden Gesichtspunkte und jeweilige Anpassungsoptionen erörtert. Behandlung des gleichen Schweregrads mit unterschiedlichen Medikamenten
Es ist denkbar, dass bei Behandlung der gleichen Krankheit mit dem scheinbar gleichen Schweregrad durch die Verordnung unterschiedlicher Medikamente unterschiedliche Zu- schläge ausgelöst werden können. Ein Beispiel hierfür könnte die Verordnung eines Statins (Zuschlag nach derzeitigen Berechnung von ca. 400 Euro) bzw. eines Nicht-Statins (Zu- schlag nach derzeitigen Berechnungen 0 Euro) sein. (Annahme: Statine und Nicht-Statine haben die gleiche Wirkung und werden bei dem gleichen Schweregrad eingesetzt). In sol- chen Fällen ist die – grundsätzlich in den GKV-Daten überprüfbare – Diagnose und die indi- kationsgerechte Anwendung von Bedeutung. Für Statine besteht allgemein eine Indikation bei Patienten mit primärer, vor allem familiär bedingter Hypercholesterinämie zur Choleste- rinsenkung sowie bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung bzw. nach Herzinfarkt zur Se- kundärprävention. Für Nicht-Statine (bspw. Bezafibrat) besteht lediglich eine Indikation bei Fettstoffwechselstörungen, nicht jedoch zur Sekundärprävention. Es bleibt daher unklar, wa- rum im derzeitigen Modell durch die Verordnung von Nicht-Statinen (RxGroup 7: Lipid- senkende Mittel (Nicht-Statine)) kein Zuschlag ausgelöst wird und dadurch möglicherweise aus Sicht der Krankenkassen ein Anreiz zur Verordnung von Statinen in einer nicht zutref- fenden Indikation entsteht. Diese Frage wäre im Rahmen der Anpassungsarbeiten zu klären. Auch wenn es als unrealistisch angesehen werden muss, dass ein entsprechender Anreiz auch für Ärzte bestünde (s. Kap.4), könnte dieser durch Zusammenlegen beider Gruppen e- liminiert werden. Ein besseres Beispiel für die Behandlung der gleichen Krankheit gleichen Schweregrads mit unterschiedlichen Medikamenten, die zu unterschiedlichen Zuschlägen führen, sind die Arzneimittel, die zur Behandlung der Hypertonie eingesetzt werden können. Es ist bspw. durchaus denkbar, dass ein Versicherter wegen einer Hypertonie einen ACE- Hemmer erhält, der einen Zuschlag von rd. 270 Euro generiert (RxGroup 38: Angiotensin- Conversions-Enzymhemmer), während ein anderer Versicherter mit ähnlicher klinischer Konstellation einen Beta-Rezeptorenblocker erhält, der zu einem Zuschlag von rd. 70 Euro führt (RxGroup 45: Beta-Adreno-Rezeptoren-Blocker). In der Regel werden Mittel gegen Bluthochdruck nicht wahllos verschrieben, sondern es wird aufgrund des klinischen Bildes, von Komorbiditäten, von Verträglichkeiten und weiteren Faktoren entschieden, welches blut- drucksenkende Mittel zum Einsatz kommen soll. Dennoch: Ob in jedem Fall – trotz rationaler und einer gleichzeitig am Wirtschaftlichkeitsgebot orientierter Auswahl eines Antihyper- tensivums – davon ausgegangen werden kann, dass sich in der Praxis Patienten, die einen Beta-Rezeptorenblocker zur Blutdrucksenkung erhalten, in der Regel von Patienten unter- scheiden, die einen ACE-Hemmer erhalten, muss offen bleiben, zumal auch die Empfehlun- gen der Hochdruckliga oder der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft eine Austauschbarkeit der Monopräparate in der ersten Stufe der Behandlung signalisieren, also vor allem bezüglich der Thiazide, Beta-Rezeptorenblocker und ACE-Hemmer. Die unter- schiedlichen Zuschläge mögen daher zwar prinzipiell erklär- und auch vertretbar sein – in der Realität sollten gerade solche denkbaren Probleme, die auf die gleichrangige Nutzung ver- schiedener Arzneimittel mit unterschiedlichen Zuschlägen zurückzuführen sind, bei der Ein- führung des MRSA sorgfältig beobachtet werden, damit nicht aufgrund fehlleitender Anreize eine mögliche wirtschaftliche Verordnung konterkariert wird. Sicherlich spiegeln die unter- schiedlichen Zuschläge in dem genannten Beispiel die unterschiedlichen Indikationsspektren für die beiden Wirkstoffgruppen wider: ACE-Hemmer werden ausschließlich bei Bluthoch- druck und schwerwiegenden Herzerkrankungen, wie Zustand nach Herzinfarkt oder bei Herzinsuffizienz eingesetzt, die im Durchschnitt prospektiv höhere Kosten erwarten lassen. Beta-Rezeptorenblocker werden dagegen auch (in Bezug auf das Kostenrisiko) bei weniger schwerwiegenden Erkrankungen, wie bspw. Migräneprophylaxe, funktionellen Herz- beschwerden, essentiellem Tremor, Angstsyndromen oder zur symptomatischen Therapie Es ist sonst denkbar, dass für Versicherte, bei denen bspw. am Anfang einer Bluthochdruck- therapie verschiedene Wirkstoffe „ausprobiert“ werden, um den zu finden, der am besten wirksam ist bzw. am besten vertragen wird, eine Summe von Zuschlägen generiert wird, die für das tatsächliche Risiko des Versicherten zu hoch ist. Deshalb sollte geprüft werden, ob eine Hierarchisierung sinnvoll ist: sie würde dafür sorgen, dass die „ausprobierten“ Wirkstoffe lediglich einen Zuschlag auslösen, auch wenn sie verschiedenen RxGroups zugeordnet sind und ansonsten mehrere Zuschläge auslösen würden. So wäre beispielsweise möglich, dass bei den RxGroups mit Wirkstoffen gegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen nur der „teuerste“ Zu- schlag zum Tragen kommt, so dass sich die Summe der Zuschläge nicht durch die Verord- nung eines weiteren, vergleichbaren Arzneimittels einer anderen RxGroup erhöhen lässt. Dabei darf allerdings nicht vergessen werden, dass durch die Morbiditätsklassifikation nicht die Zuschläge für ein bestimmtes Individuum korrekt geschätzt werden sollen, sondern für das im Durchschnitt zu erwartende Kostenrisiko einer Gruppe von Individuen, die gleiche Ri- sikoindikatoren zeigen. Anstatt einer Hierarchisierung wäre es auch denkbar, die Anzahl von Verordnungen einzubeziehen, so dass bspw. eine einzelne Verordnung eines Wirkstoffes in bestimmten RxGroups zu einem geringeren Zuschlag führt als der Nachweis mehrerer Ver- ordnungen, der damit auf eine chronische Behandlung hinwiese. Es muss allerdings berücksichtigt werden, dass die Definition von Mindestverordnungs- mengen und die Einführung von Hierarchisierungen nicht unproblematisch ist, wie in den Ab- Mögliche Anreize zu einer teureren Arzneimittelverordnung
Kritiker unterstellen, dass mit der Anwendung des vorgeschlagenen Klassifikationsmodells RxGroups+IPHCC Anreize zu einer teureren und medizinisch nicht notwendigen Arzneimit- Ein solcher Anreiz wird vermutet, wenn durch diese Verordnung ein höherer Zuschlag aus- gelöst wird als durch den Einsatz eines alternativ einsetzbaren, preisgünstigeren Arzneimit- tels. Bei einigen Verordnungsalternativen zwischen den RxGroups gibt die derzeitige Zuord- nung von Wirkstoffen zu den RxGroups Anhaltspunkte dafür, dass diese Anreizwirkungen Bspw. ist mit der Verordnung eines Angiotensin-II-Hemmers (RxGroup 39) ein Zuschlag von rd. 390 Euro verbunden, der damit höher liegt als der durch die Verordnung eines ACE- Hemmers (RxGroup 38) in Höhe von rd. 270 Euro. Allerdings ist ein Angiotensin-II-Hemmer auch deutlich teurer als ein ACE-Hemmer und es ist somit fraglich, ob die Krankenkassen daraus einen „Nettogewinn“ erzielen würden, falls ihre „Manipulationsmaßnahmen“ über- Ein anderes Beispiel wäre das Hinwirken auf die Verordnung von inhalativen Corticosteroi- den (ICS) bei Versicherten, für die inhalative Betamimetika ausreichend wären, weil dadurch ein höherer Zuschlag erzeugt werden kann. Der Zuschlag für die Verordnung von inhalativen Betamimetika (RxGroup 119) beträgt nach der Modellrechung rd. 90 Euro, für inhalative Glu- kokortikoide (RxGroup 120) rd. 260 Euro. Diese teureren inhalativen Glukokortikoide bilden bei Asthma aber die Grundlage für eine nachhaltige Behandlung (sofern sie indiziert sind), während inhalative Betamimetika lediglich die Asthmasymptomatik (wie z.B. Anfälle) be- kämpfen. Wenn Anreize hin zu einer Fehlversorgung im Sinne einer Übertherapie vermutet würden, d. h., dass inhalative Glukokortikoide an Asthmapatienten verordnet werden sollten, die diese gar nicht benötigen, wäre dies an Hand der Entwicklung der Verordnungen zu ü- berprüfen. Für die Krankenkasse wäre eine derartige Übertherapie aber zunächst mit höhe- ren Leistungsausgaben verbunden, die zeitnah am Ende des Abrechungszeitraums anfallen. Ob es zu höheren RSA-Zuschlägen für diese Patientinnen und Patienten käme, die sich im Saldo positiv für die jeweilige Kasse auswirken würden, ist fraglich und die Kasse wüsste dies in der Regel erst frühestens zwei Jahre nach der Behandlung. Als weiteres theoretisches Beispiel wird häufig angeführt, dass im Modell der Anreiz bestün- de, einen höheren Anteil von Insulinverordnungen (RxGroup 115 mit einem Zuschlag von rd. 2.400 Euro) bei Typ-2-Diabetikern anstelle von oralen Antidiabetika (RxGroup 116 mit einem Zuschlag von rd. 600 Euro) zu erreichen. Insulin ist jedoch zum einen teurer als orale Antidi- abetika und zum anderen ist der Erfolg einer solchen Strategie kaum vorstellbar, da sich wahrscheinlich die meisten Typ-2-Diabetiker nur bei begründeter Notwendigkeit zu einer In- sulintherapie entschließen würden. Ergänzend ist dabei anzumerken, dass die Annahme ge- rechtfertigt ist, dass Typ-2-Diabetikerinnen und -Diabetiker in Deutschland oft zu spät auf In- Damit kann für die genannten Beispiele zwar theoretisch ein Anreiz zu einer teureren Ver- sorgung aufgezeigt werden. Die geringen Chancen einer solchen Strategie wurden in Kapitel 4 erörtert. Dabei muss insbesondere nochmals darauf verwiesen werden, dass Bagatellarz- neimittel („Verlegenheitsverordnungen“ ohne nachgewiesene Notwendigkeit) von der GKV i.d.R. nicht mehr erstattet werden und andere Arzneimittel deutliche Wirkungen und Neben- wirkungen entfalten können, die bei fehlender medizinischer Indikation als Behandlungsfeh- ler allein vom verordnenden Arzt zu verantworten wären. Zudem könnte keine Krankenkasse mit Sicherheit davon ausgehen, dass sich eine solche Verordnungsweise positiv auf ihre Fi- nanzlage auswirken würde. Sie kann insbesondere nicht sicher sein, dass ihre aktuellen Mehrausgaben für eine teurere Arzneimittelversorgung durch die nach zwei Jahren anfallen- den höheren Morbiditätszuschläge ausgeglichen würden, zumal wenn eine gehäufte Verord- nung der Arzneimittel an weniger schwer erkrankte Versicherte zu entsprechend geringeren Zuschlägen führen würde. Schließlich ist eine Absprache über entsprechende Verordnungs- strategien zwischen Kasse und Arzt auch wegen des Wettbewerbs der Kassen untereinan- der nicht vorstellbar (siehe Kapitel 4). Dies gilt auch für die Versorgung im Rahmen selektiver Verträge oder integrierter Versorgung, es gibt schließlich keine für die BARMER, TK oder AOK allein agierende Ärztinnen oder Ärzte. Im Übrigen: Erfahrungsgemäß wird jede Ein- flussnahme von Seiten der Krankenkassen argwöhnisch aufgenommen oder in der Regel zu- rückgewiesen, dies wird in dem hier zur Diskussion stehenden Bereich nicht anders sein. Kompatibilität mit geltenden Festbetragsregelungen
Zur Untersuchung dieses Aspekts wurden den PZN der derzeit gültigen Festbetragsgruppen die ATC-Kodes entsprechend der ABDA-DB (Stand August 2005) zugeordnet. Basierend auf den so zugeordneten ATC-Kodes erfolgte eine Zuordnung zu den RxGroups. Zuordnungs- fehler, die möglicherweise durch eine von der amtlichen ATC-Klassifikation abweichenden Kodierung in der ABDA-DB bedingt sind, können daher nicht ausgeschlossen werden. Die Überprüfung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, eine weitere, detailliertere Prüfung 59 Wirkstoffgruppen, für die Festbeträge gelten, die Zuordnung zu Tabelle 2: Wirkstoffgruppen (n=259), für die Festbeträge1 gelten, und gefundene Zuordnungen
zu RxGroups entsprechend den ATC-Kodes2 der PZN der Wirkstoffgruppen. Feh-
lende Einträge in den Spalten RxGroup und „Titel RxGroup“ zeigen an, dass in
dieser Wirkstoffgruppe PZN enthalten sind, die keiner RxGroup zugeordnet wer-
den konnten.
Wirkstoffgruppe RxGroup
Husten, Erkältung, Allergien, Antihistaminika Husten, Erkältung, Allergien, Antihistaminika reiz/topische entzündungshemmende Mittel http://www.dimdi.de/static/de/amg/fbag/index.htm (16.08.2005) Wirkstoffgruppe RxGroup
Husten, Erkältung, Allergien, Antihistaminika Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel Mittel gegen Asthma, COPD (Steroid, inhala-tiv) Verschiedene Anxiolytika, Sedativa und Schlafmittel Mittel gegen Asthma, COPD (Beta-Agonist, Husten, Erkältung, Allergien, Antihistaminika Topische Steroide/Mittel gegen Juck-reiz/topische entzündungshemmende Mittel Verschiedene Anxiolytika, Sedativa und Schlafmittel Andere Vitamine, Mineralien und Ergän-zungsmittel (oral) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel Husten, Erkältung, Allergien, Antihistaminika Wirkstoffgruppe RxGroup
Mittel gegen gastrooesophagiale Refluxkrankheit (kein PPI) Andere Vitamine, Mineralien und Ergän-zungsmittel (oral) Andere Vitamine, Mineralien und Ergän-zungsmittel (sonstige) Mittel gegen Asthma, COPD (sonstige Mittel, inhalativ) Mittel gegen entzündliche Darmerkrankun-gen Husten, Erkältung, Allergien, Antihistaminika Andere Vitamine, Mineralien und Ergän-zungsmittel (oral) Husten, Erkältung, Allergien, Antihistaminika Topische Steroide/Mittel gegen Juckreiz/ to-pische entzündungshemmende Mittel Husten, Erkältung, Allergien, Antihistaminika Husten, Erkältung, Allergien, Antihistaminika Mittel gegen gastrooesophagiale Refluxkrankheit (kein PPI) Wirkstoffgruppe RxGroup
Husten, Erkältung, Allergien, Antihistaminika Andere Vitamine, Mineralien und Ergän-zungsmittel (oral) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel Hormonsubstitutionstherapie (Männer und Frauen) Hormonsubstitutionstherapie (Männer und Frauen) Andere Vitamine, Mineralien und Ergän-zungsmittel (oral) Hormonsubstitutionstherapie (Männer und Frauen) Mittel gegen Asthma, COPD (Steroid, inhala-tiv) Topische Steroide/Mittel gegen Juck-reiz/topische entzündungshemmende Mittel Topische Steroide/Mittel gegen Juckreiz/ to- Wirkstoffgruppe RxGroup
Husten, Erkältung, Allergien, Antihistaminika Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel Mittel gegen gastrooesophagiale Refluxkrankheit (kein PPI) Andere Vitamine, Mineralien und Ergän-zungsmittel (injizierbar) Topische Steroide/Mittel gegen Juckreiz/ to-pische entzündungshemmende Mittel Topische Steroide/Mittel gegen Juckreiz/ to-pische entzündungshemmende Mittel Andere Vitamine, Mineralien und Ergän-zungsmittel (oral) Wirkstoffgruppe RxGroup
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel Andere Vitamine, Mineralien und Ergän-zungsmittel (oral) Husten, Erkältung, Allergien, Antihistaminika Hormonsubstitutionstherapie (Männer und Frauen) Mittel gegen entzündliche Darmer-krankungen Mittel gegen gastrooesophagiale Refluxkrankheit (kein PPI) Topische Steroide/Mittel gegen Juck-reiz/topische entzündungshemmende Mittel Verschiedene Anxiolytika, Sedativa und Schlafmittel Hormonsubstitutionstherapie (Männer und Frauen) Topische Antiinfektiva/ Fungizide/ Virustatika Topische Antiinfektiva/ Fungizide/ Virustatika Antihistamine und abschwellende Mittel (Ophthalmika) Wirkstoffgruppe RxGroup
Mittel gegen das Aufmerksamkeits-defizitsyndrom Mittel gegen gastrooesophagiale Refluxkrankheit (kein PPI) Husten, Erkältung, Allergien, Antihistaminika Mittel gegen gastrooesophagiale Refluxkrankheit (PPI) Andere Vitamine, Mineralien und Ergän-zungsmittel (oral) Andere Vitamine, Mineralien und Ergän-zungsmittel (oral) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel Mittel gegen gastrooesophagiale Refluxkrankheit (kein PPI) Mittel gegen entzündliche Darm-erkrankungen Wirkstoffgruppe RxGroup
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel Husten, Erkältung, Allergien, Antihistaminika Andere Vitamine, Mineralien und Ergän-zungsmittel (oral) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel 1 http://www.dimdi.de/static/de/amg/fbag/index.htm (16.08.2005) 2 Die Zuordnung der PZN zu ATC-Kodes erfolgte entsprechend ABDA-DB, Stand August 2005 Wie in Tabelle 2 auffällt, gibt es einige Wirkstoffgruppen, die verschiedenen RxGroups gleichzeitig zugeordnet werden. Es fällt auch auf, dass hier häufig Wirkstoffgruppen vertreten sind, die für verschiedene Indikationen eingesetzt werden, bspw. systemisch eingesetztes Aciclovir zur Behandlung des Herpes zoster und topisch (äußerlich) angewandtes Aciclovir zur Behandlung einer Herpesvirusinfektion am Auge. Da es sich um verschiedene Präparate mit verschiedenen Indikationen handelt, induziert das Klassifikationssystem hier keinerlei An- reize für eine Veränderung des Verordnungsverhaltens. Zur Überprüfung der Kompatibilität mit den geltenden Festbetragsregelungen müssen auch diejenigen Festbetragsgruppen, die Untergruppen der Wirkstoffgruppen darstellen, berück- sichtigt werden. Tabelle 3 zeigt daher diejenigen Wirkstoffgruppen, bei denen die PZN einer Festbetragsgruppe mehreren RxGroups zugeordnet werden. Es handelt sich dabei lediglich Tatsächlich finden sich nur in zwei Festbetragsgruppen (Azol-Antimykotika 4A, Glucocorti- coide, topisch 1A) ATC-Codes, die offensichtlich falschen RxGroups zugeordnet wurden, nämlich topisches (vaginal) Oxiconazol, das den oralen Antiinfektiva zugeordnet wurde, so- wie der ATC-Kode C05AA01 (ein topisches Hämorrhoidenmittel), das der RxGroup „Adreno- kortikosteroide (oral)“ zugeordnet wurde. Für weitere Festbetragsgruppen ist es unklar, ob die Zuordnung korrekt erfolgte, bspw. für den Wirkstoff Promazin. Dieser ist der Festbetragsgruppe „Neuroleptika 5“ und „Neuroleptika 7“ zugeordnet, findet sich aber in der RxGroup 126 (Antiemetika) wieder. Promazin wird auch (als Zusatztherapie) bei Psychosen eingesetzt, in der Regel aber zur Beruhigung oder bei Erbrechen. Evtl. ist eine Anpassung der Zuordnung unter Berücksichtigung der in Deutschland üblichen Hauptindikation notwendig. Für die meisten Wirkstoffgruppen ist die Zuordnung zu den RxGroups vollkommen korrekt, aber die Festbetragsregelung ist im Hinblick auf prospektiv zu schätzende Kostenrisiken nicht sinnvoll: Bspw. enthält die Wirkstoffgruppe „Alpha-Rezeptorenblocker“ nur eine Fest- betragsgruppe. Die meisten Präparate werden der RxGroup 41 (Adrenergika, peripher wir- kend) zugeordnet, lediglich der Wirkstoff Terazosin wird in die RxGroup 133 (Therapeutika bei benigner Prostatahyperplasie) eingeordnet. Hier kommt es daher zu Abweichungen in der Zuordnung zu den RxGroups im Rahmen der Festbetragsregelung. Allerdings ist Tera- zosin als Antihypertonikum in der internationalen ATC-Liste nicht aufgeführt. Bei Verwen- dung der deutschen ATC-Codes würde in vielen Fällen, je nach Indikation des Präparates, die korrekte Zuordnung zur RxGroup 41 bzw. RxGroup 133 erfolgen, so dass unerwünschte Anreizwirkungen auch hier nicht unterstellt werden könnten. Lediglich bei der Verordnung von Präparaten, die für beide Indikationen zugelassen sind, kann es dazu kommen, dass der „falsche“ Zuschlag ausgelöst wird. Ob hier Anpassungsbedarf besteht, wäre aus der Beo- bachtung des ärztlichen Verordnungsverhaltens nach Einführung des Klassifikationssystems Unproblematisch ist die Wirkstoffgruppe „ASS/ASS-Puffer“, um ein weiteres Beispiel zu nen- nen: PZN mit dem ATC-Kode B01AC06 (ASS zur Thrombozytenaggregation) werden korrekt der RxGroup 25 (Thrombozytenaggregationshemmer) zugeordnet, die PZN mit dem ATC- Kode N02BA01 (ASS als Analgetikum) ebenso korrekt der RxGroup 152 (Nicht verschrei- Tabelle 3: Wirkstoffgruppen, für die Festbeträge1 gelten, und gefundene Zuordnungen zu
RxGroups entsprechend den ATC-Kodes2 der PZN der Wirkstoffgruppen. Gezeigt
sind die Wirkstoffgruppen mit Festbetragsgruppen, bei denen die PZN einer Fest-
betragsgruppe mehreren RxGroups zugeordnet werden.
Wirkstoff-
Titel Zuord-
Kommentar
betrags-
nung kor-
ATC-Kode
G01AF17: topi-
sches Oxico-
nazol; Falsche
Zuordnung des
ATC-Kodes in
RxGroups
Wirkstoff-
Titel Zuord-
Kommentar
betrags-
nung kor-
gegen Juckreiz/ topische entzündungshemmende Mittel ATC-Kode
C05AA01: topi-
sches Hä-
morrho-
idenmittel; Fal-
sche Zu-
ordnung des
ATC-Kodes in
RxGroups
racetamol, Kombinationen exkl. Psy-choleptika) Teilweise sind PZN zur Be-handlung ente-raler Candido-sen indiziert Wirkstoff-
Titel Zuord-
Kommentar
betrags-
nung kor-
2 Die Zuordnung der PZN zu ATC-Kodes erfolgte entsprechend ABDA-DB, Stand August 2005 Die Überprüfung zeigte außerdem, dass einige Wirkstoffgruppen PZN enthalten, die keiner RxGroup zugeordnet werden konnten (s. Tabelle 4). In den meisten Fällen ist dies aber auf fehlende oder trunkierte ATC-Kodes in der ABDA-DB zurückzuführen. Bei Verwendung eines Schlüssels mit vollständigen, also siebenstelligen ATC-Kodes, sollte eine korrekte Zuord- nung zu erwarten sein. In einigen Fällen konnte eine Zuordnung nicht erfolgen, weil es sich um neu eingeführte Wirkstoffe handelt, die in dem für das Modell verwendeten Zuordnungs- algorithmus noch nicht enthalten waren, bspw. der ATC-Kode C09CA08 (Olmesartan). Zu- dem wurde in der Zwischenzeit in der ATC-Klassifikation eine Umstrukturierung für die Cephalosporine vorgenommen, so dass Cefalexin nicht mehr – wie noch z. Zt. der Modell- prüfung – den ATC-Kode J01DA01 besitzt. Die ATC-Gruppe J01DA wurde zwischenzeitlich in die drei Gruppen J01DB, J01DC, J01DD und J01DE gesplittet. Eine kontinuierliche Aktua- lisierung und Pflege der Eingruppierungen ist daher unerlässlich. Damit zeigt sich insgesamt, dass RxGroups nicht den Zielen der Festbetragsregelung zuwi- derläuft. Innerhalb der einer RxGroup zugeordneten Wirkstoffe bestehen keine Anhaltspunk- te dafür, dass der Anreiz der Festbetragsregelung für die Kassen, auf die Verordnung des jeweils günstigsten Arzneimittels hinzuwirken, durch das Zuordnungsverfahren von RxGroups beeinträchtigt wird. Er wird vielmehr unterstützt, denn je geringer die tatsächlichen Arzneimittelkosten einer Krankenkasse an den zu erwartenden Kosten sind, desto mehr des errechneten Zuschlags steht der Kasse zur Verfügung. Lediglich für die seltenen Fälle, in denen aus der Verordnung eines Präparates allein nicht auf den korrekten ATC-Code ge- schlossen werden kann, müssen Lösungen entwickelt werden. Tabelle 4: Wirkstoffgruppen mit Festbetragsgruppen, die PZN enthalten, die keiner RxGroup
zugeordnet werden konnten
Festbetrags-Wirkstoffgruppe ATC
ATC-Titel
Vitamin B1 in Kombination mit Vitamin B6 und/oder Vitamin B12 Low-ceiling-Diuretika und Kalium sparende Mit- Low-ceiling-Diuretika und Kalium sparende Mit-tel K: Betabl.+Thiaz.-D. m. kaliumsp. C07DA Beta-Adrenorezeptor-Antagonisten, Andere Mittel bei benigner Prostatahyperplasie Nichtsteroidale Antiphlogistika zur topischen Zubereitungen mit Salicylsäure-Derivaten Anpassung der OTC-Gruppe des Klassifikationsmodells an die Bedingungen
der GKV
Durch die Neuregelung der Verordnungsfähigkeit von nicht-verschreibungspflichtigen Arz- neimitteln, die vollständig nur noch für Kinder bis zum 12. Lebensjahr erstattet werden und für ältere Versicherte nur dann, wenn die Mittel auf einer Ausnahmeliste genannt sind, ist dieser Bereich sicherlich gesondert zu regeln. Zur Konkretisierung eines Regelungs- vorschlags wurden zunächst für die der RxGroup 152 (OTC) zugeordneten ATC-Kodes die entsprechenden ATC-Kodes in der ABDA-Datenbank ermittelt und auf ihre Rezeptpflicht ü- stehen für überwiegend nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel. Lediglich für vier ATC- Kodes wurden PZN gefunden, die rezeptpflichtig sind. Die betroffenen Präparate sind in Ta- belle 6 genannt. Es handelt sich um Acetylsalicylsäure, Levocarnitin und Zink zur Injektion, sowie um ein orales Zinkpräparat und drei Harnstoffcremes. Das heißt, dass von dem Grou- per (gemessen an der Gesamtzahl von ca. 65.000 PZN, die sich im Handel befinden) nur ein winziger Bruchteil von verschreibungspflichtigen Medikamenten fälschlich als OTC-Präparate Tabelle 5: ATC-Kodes der RxGroup 152 (OTC, nicht rezeptpflichtig), für die es derzeit rezept-
pflichtige Arzneimittel gibt (entsprechend ABDA-DB, Stand August 2005)
Dem ATC-Kode sind rezeptpflichti-
ATC-Kode Titel
ATC-Kode
ge PZN zugeordnet
A02AB04 Dihydroxyaluminiumnatriumcarbonat A12CB02 Zinkgluconat
Ja
A12CB02 Zinkgluconat
Nein
A16AA01 Levocarnitin
Ja
A16AA01 Levocarnitin
Nein
Dem ATC-Kode sind rezeptpflichti-
ATC-Kode Titel
ATC-Kode
ge PZN zugeordnet
D02AE51 Harnstoff,
Kombinationen
Ja
D02AE51 Harnstoff,
Kombinationen
Nein
N02BA01 Acetylsalicylsäure
Ja
N02BA01 Acetylsalicylsäure
Nein
Tabelle 6: Rezeptpflichtige PZN, die der RxGroup 152 (OTC, nicht-rezeptpflichtig) zugeordnet
werden (entsprechend ABDA-DB, Stand August 2005).
ATC-Kode Titel
ATC-Kode
Präparat Darreichungsform
Umgekehrt werden viele Arzneimittel, die dem OTC-Bereich zuzuordnen sind, anderen RxGroups als der RxGroup 152 zugeordnet. Bspw. finden sich adstringierende Nasentropfen und Erkältungsmittel in der RxGroup 149 (Zuschlag rd. 60 Euro), adstringierende Augentrop- fen und Antihistaminika zur Anwendung am Auge in der RxGroup 90 (Zuschlag rd. 9 Euro) oder Laxanzien in der RxGroup 130 (Zuschlag rd. 1.000 Euro). Allerdings stellt dies kein wirkliches Problem dar, denn wenn derartige Arzneimittel an Versicherte verordnet werden, denen sie von der Krankenkasse nicht erstattet werden, dann werden diese Verordnungen nicht registriert und können auch nicht für die Risikoschätzung herangezogen werden. Um- gekehrt wird für die Versicherten, denen diese Arzneimittel erstattet werden, eine Risiko- schätzung vorgenommen, bei welcher der dann berechnete Zuschlag dem durch das Modell ermittelten Kostenrisiko entspricht, das für diese Gruppe von Versicherten zu erwarten ist. Insofern sind die oben genannten Zuschläge für Arzneimittel, die eigentlich dem OTC- Bereich angehören, durchaus plausibel: Versicherte, denen adstringierende Augentropfen verordnet wurden, haben in der Regel Reizerscheinungen des Auges bspw. durch lange Bildschirmarbeitszeiten. Weitergehende Morbiditätsrisiken sind allerdings nicht zu erwarten, weshalb der sehr geringe Zuschlag von rd. 9 Euro nachvollziehbar ist. Umgekehrt mag ein Zuschlag von rd. 1.040 Euro für die Verordnung von Laxanzien erstaunen, doch handelt es sich bei Versicherten, denen Laxanzien von der Krankenkasse erstattet werden, häufig um solche, die Opioide zur Schmerzbehandlung erhalten. Unter diesen sind viele mit einer Krebserkrankung, so dass auch hier der Zuschlag plausibel erscheint. Allerdings mag eine solche Verordnung auch bei Patientinnen und Patienten mit neurogener Darmlähmung not- wendig sein, die von der Schwere der Erkrankung her andere Zuschläge erfordern könnte. Bei der Anpassung von RxGroups sollte deshalb überprüft werden, ob die Höhe dieses Zu- schlages angemessen ist und ob es ggf. sachgerechter ist, Laxanzien aus der Klassifikation herauszunehmen. Der Zuschlag für Opioidbehandlung würde sich entsprechend erhöhen, weil sich die von Krebspatienten zu erwartenden Kosten dann in diesem Zuschlag vereinen, statt auf beide Gruppen verteilt zu sein. Eine Anpassung der Bewertung von Arzneimitteln des OTC-Bereichs für den Grouper er- scheint prinzipiell möglich und sinnvoll. Es sollte geprüft werden, ob eine Herauslösung der wenigen rezeptpflichtigen Arzneimittel aus der RxGroup 152 überhaupt erforderlich ist. Prin- zipiell scheinen die in der RxGroup 152 zusammengefassten ATC-Kodes an sich nicht für größere Kostenrisiken zu sprechen. Trotzdem wird ein Zuschlag von rd. 240 Euro generiert. Möglicherweise ist (bzw. war) die Registrierung der Verordnung von OTC-Arzneimitteln ein Indikator für eher multimorbide Patienten, die sich bei einem Arztbesuch auch noch eine Lö- sung zum Gurgeln bei Erkältung aufschreiben lassen, während „gesündere“ Versicherte we- gen solcher „Bagatellarzneimittel“ gar nicht zum Arzt gehen und daher die Verordnung nicht registriert wird und somit nicht in die Risikoschätzung eingehen kann. Allerdings muss die Verordnung solcher Mittel für Erwachsene heute als „Standard“ in der jeweiligen Indikation anerkannt sein, weil ansonsten nicht-verschreibungspflichtige Mittel, die nicht auf der Aus- nahmeliste des Gemeinsamen Bundesausschusses gelistet sind, gar nicht mehr, mit Aus- nahme für Kinder bis zum 12. Lebensjahr, verordnet werden dürfen. Für die RxGroups, denen sehr viele OTC-Arzneimittel zugeordnet werden, sollte geprüft werden, ob eine Zuordnung bestimmter Wirkstoffe zur RxGoup 152 sinnvoll ist. Ein mögli- cher Ansatz zur Prüfung wäre bspw., dass sich durch Herausnahme von Wirkstoffen aus et- wa der RxGroup 149 (Husten, Erkältung, Allergien, Antihistaminika) der berechnete Zuschlag deutlich ändert. Denkbar ist, dass etwa die Herausnahme des ATC-Kodes R01AX10 (Ver- schiedene Rhinologika) aus der RxGroup 149 zu einem höheren Zuschlag führt, denn unter dem ATC-Kode R01AX10 sind Meerwasserpräparate oder Präparate wie „SchnarchStop“ zusammengefasst. Die RxGroup 149 würde dann möglicherweise ein homogeneres Risiko abbilden. Anhand bspw. des Anteils von Verordnungen, die dieser RxGroup zugeordnet werden, an den Gesamtkosten für Arzneimittel könnte dann entschieden werden, ob eine entsprechende Umstrukturierung tatsächlich sinnvoll ist. Diese Beispiele zeigen, dass auch wegen veränderter rechtlicher Rahmenbedingungen zur Verordnung von Arzneimitteln An- Empfohlen wird außerdem, die RxGroup 153 zu überprüfen, die eine Sammlung von ATC- Kodes enthält, die keiner anderen RxGroup zugeordnet werden konnten, was wahrscheinlich dadurch bedingt ist, dass es in den USA keinerlei Entsprechung für sie gibt, bspw. für den Wirkstoff Alpha-Liponsäure zur Behandlung neurophathischer Schmerzen (z.B. bei Diabetes) oder Mariendistelpräparate mit dem Wirkstoff Sylimarin, die bei Leberbeschwerden einge- setzt werden – beide Mittel gehören aber zu der Gruppe mit zweifelhafter therapeutischer Wirksamkeit. Einige der dieser RxGroup zugeordneten ATC-Kodes bzw. PZN gehören sicher zur RxGroup 152 (OTC), bspw. Pellit® Insekten-Abwehr-Spray. Andere, wie etwa die Aller- genextrakte zur spezifischen Immuntherapie sind vermutlich in der RxGroup 117 (injizierbare Arzneimittel bei Asthma und COPD) besser aufgehoben, evtl. müsste es eine zusätzliche Insgesamt zeigen diese Hinweise, dass es wegen der aktuellen Veränderung im Hinblick auf die Verordnungsfähigkeit von nicht verschreibungspflichtigen Mitteln sinnvoll erscheint, die OTC-Gruppe unter Berücksichtigung der mit dem GMG neu eingeführten Bedingungen zu überarbeiten und z.B. die für Kinder bis zum 12. Lebensjahr verordnungsfähigen Arzneimittel von den Mitteln der Ausnahmeliste zu trennen. Die OTC-Präparate, die weiterhin für Kinder bis zum 12. Lebensjahr verordnungsfähig sind, könnten insgesamt in der Berücksichtigung durch den Grouper entfallen – sie lösen ohnehin nur geringe Zuschläge aus –, die weiterhin verordnungsfähigen OTC-Mittel der Ausnahmeliste könnten anderen schon bestehenden Gruppen zugeordnet werden. Damit erhielten sie auch einen Zuschlag, der anderen Arz- neimittelwirkstoffen einer zu den jeweiligen OTC-Mittel „passenden“ und schon bestehenden indikations- oder wirkstofforientierten Gruppe vergleichbar wäre. 5.2.5 Kombinationen
Negative Anreizeffekte könnten bei der Verordnung von Kombinationspräparaten unterstellt werden, wenn zwischen der Höhe des Zuschlags, der durch die Verordnung eines Kombina- tionspräparates mit zwei Wirkstoffen ausgelöst wird, und der Summe der Zuschläge, die durch die Verordnung von zwei Arzneimitteln mit jeweils einem Wirkstoff ausgelöst werden, „attraktive“ Unterschiede in den Zuschlägen ausgelöst würden. Dies soll an folgenden beiden Häufig verordnet werden Kombinationen eines inhalativen Betamimetikums mit einem inha- lativen Glukokortikoid (ICS) (z. B. Viani, Rang 40 im AVR 2004, s.o.) oder eines ACE- Hemmers mit einem Diuretikum (z. B. Delix plus, Rang 67 im AVR 2004 s.o.). Die Verordnung eines inhalativen Betamimetikums (RxGroup 119: Mittel gegen Asthma, COPD (Beta-Agonist, inhalativ)) löst einen Zuschlag von rd. 90 Euro aus, die Verordnung ei- nes ICS (RxGroup 120: Mittel gegen Asthma, COPD (Steroid, inhalativ)) führt zu einem Zu- schlag von rd. 260 Euro. Die fixe Kombination eines Betamimetikums mit einem ICS gehört zur RxGroup 118 (Mittel gegen Asthma, COPD (oral)) und die Verordnung einer solchen Kombination ist mit einem Zuschlag von rd. 240 Euro verbunden. Somit wird ein höherer Zu- schlag generiert, wenn im Falle einer notwendigen Kombinationstherapie die Wirkstoffe ge- Ähnlich sieht es bei der Verordnung von Medikamenten mit ACE-Hemmern und Diuretika aus. Durch die Verordnung eines ACE-Hemmers (RxGroup 38: Angiotensin-Conversions- Enzymhemmer) wird ein Zuschlag von rd. 270 Euro ausgelöst, durch die Verordnung eines Thiaziddiuretikums (RxGroup 52: Thiaziddiuretika) ein Zuschlag von rd. 390 Euro. Die Ver- ordnung einer fixen Kombination eines ACE-Hemmers mit einem Thiaziddiuretikum führt e- benfalls zur Einordnung in die RxGroup 38 und generiert daher den gleichen Zuschlag wie die Verordnung eines ACE-Hemmers als Monopräparat. Somit wird hier ein höherer Zu- schlag generiert, wenn im Falle einer notwendigen Kombinationstherapie die Wirkstoffe ge- trennt verordnet werden (zur Problematik von freien und fixen Kombinationen siehe auch wendig, die Zuschläge bei den Kombinationen zu über- prüfen und ggf. anzupassen. Dabei sollte allerdings nicht vergessen werden, dass es Krite- rien gibt, mit denen die Rationalität von fixen Kombinationen geprüft wird und die auch in der Versorgung von Patientinnen und Patienten Berücksichtigung finden. Hierzu gehören z.B. die Aspekte der grundsätzlich nachgewiesenen therapeutischen Wirksamkeit der fix kom- binierten Substanzen, Synergie der Wirkstoffe in der fixen Dosierung im Sinne einer sinnvol- len Addition der Wirksamkeit, auch unter pharmakokinetischen Aspekten, Vorteile in der The- rapie, im Hinblick auf ein verringertes Missbrauchs- oder Nebenwirkungspotential oder auch im Hinblick die Compliance bei einer relevanten Patientenzahl (z.B. bei den Mitteln gegen ei- nen zu hohen Blutdruck). Die getrennte Verordnung von notwendigen Wirkstoffen dient z.B. der Dosierung der einzelnen Wirkstoffe. Wenn aber die geeignete Dosierung auch als fixe Dosierung in einem Kombinationspräparat verfügbar ist, spricht vieles – bei Zutreffenheit der oben erwähnten Kriterien – für die Gabe einer solchen fixen Kombination (z.B. bei der Be- handlung des zu hohen Blutdrucks (Antihypertensiva), bei manchen Antibiotika, bei Kontra- zeptiva oder auch bei einigen Analgetika). In solchen Fällen wäre die Verordnung der einzel- nen Wirkstoffe nicht nur unwirtschaftlich, sondern würde sogar u. U. den erreichbaren The- rapieerfolg gefährden. Insbesondere älteren Menschen mit einem typischerweise vielfältigen Arzneimittelspektrum ist es nicht zuzumuten, Wirkstoffe einzeln einzunehmen, wenn zur Be- handlung geeignete fixe Kombinationen zur Verfügung stehen. Dies würde sicherlich die Compliance erheblich negativ beeinflussen. Es wäre daher kaum anzunehmen, dass z.B. Krankenkassen Ärztinnen und Ärzte davon überzeugen könnten, von diesen pharmakolo- gisch begründeten Kombinationen abzulassen. Insofern gibt es trotz der auf den ersten Blick zu vermutenden Anreize, die Verordnung von Monopräparaten statt einer verfügbareren und rational einzusetzenden Kombination zu fördern, eine medizinisch und therapeutisch ver- bindliche Begründung, Kombinationen in der Therapie einzusetzen – die Verordnung von Einzelwirkstoffen würde als nicht evidenzbasiert auffällig werden. Dennoch wird empfohlen, die Entwicklung bei der Verordnung von Kombinationspräparaten sorgfältig zu beobachten und wenn notwendig Anpassungen vorzunehmen. Diese könnten z. B. in einer Integration der Kombinationen in die bestehenden Gruppen einer Leitsubstanz aus der jeweiligen Kom- bination bestehen, wie dies bei der oben dargestellten ACE-Hemmer Kombination von den Entwicklern von RxGroups bereits entschieden wurde. Hier löste die Verordnung eines ACE- Hemmers alleine den gleichen Zuschlag aus wie eine ACE-Hemmer-Thiazid-Kombination. Auch sind komplexere Algorithmen denkbar, die die Abfolge der Verordnungen berücksichti- Nicht adäquat abgebildete Bereiche der Versorgung
Anpassungsbedarf bei dem Einsatz des Klassifikationssystem in der GKV ist in jedem Fall dort gegeben, wo kostenrelevante Bereiche über die erfassten Wirkstoffe nicht hinreichend abgebildet werden. Theoretisch könnten hier z.B. Anreize unterstellt werden, eine medika- mentöse Therapie gegenüber einer therapeutisch sinnvolleren, nicht-medikamentösen The- rapie zu bevorzugen (z.B. psychiatrische Erkrankungen, s.u.), wenn auf Grund unterbliebe- ner Arzneimittelverordnungen Krankheiten mit erheblichen Folgekosten im ambulanten Be- reich deutlich untererfasst würden. Ebenso könnte ein Anreiz zu einer Verlagerung vom am- bulanten in den stationären Bereich unterstellt werden, wenn die Erfassung der Morbidität über Krankenhausdiagnosen im stationären Bereich besser gewährleistet wäre (Beispiel Dia- lyse, s.u.). Unabhängig von der Anreizdiskussion geht es in diesen Fällen insbesondere auch darum zu gewährleisten, dass das eingesetzte Klassifikationssystem die relevanten Kosten- risiken in der GKV adäquat erfasst und einen sachgerechten Ausgleich im RSA gewährleis- 5.2.6.1 Beispiel: Psychiatrische Erkrankungen
Im Prinzip ist davon auszugehen, dass alle diejenigen Bereiche nicht adäquat abgebildet werden, die zu hohen Kosten in anderen Bereichen als den Arzneimittelverordnungen und den stationären Maßnahmen führen, aber weder mit der Verordnung assoziierbarer Arznei- mittel noch mit einem Krankenhausaufenthalt einhergehen. Hier ist z. B. der psychiatrische Bereich zu nennen und darin Erkrankungsfälle, die allein psychotherapeutisch behandelt werden. Es ist außerdem zu vermuten, dass jüngere Versicherte stärker betroffen sind als äl- tere, denn bei Älteren ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie auch wegen anderer Er- krankungen Medikamente erhalten und es ist zu erwarten, dass entsprechende Kosten- risiken dann (zumindest teilweise) über andere Verordnungen geschätzt werden. Hier könnte für die Krankenkassen ein Anreiz unterstellt werden, auf die Verordnung von risikoanzeigen- den Verordnungen, bspw. Antidepressiva, hinzuwirken (die Frage ist aber, inwieweit solche Bemühungen erfolgreich sein würden, vgl. Absc darüber hinaus die Problematik auch bei der Verordnung von Arzneimitteln erläutern: Es gibt gerade im Bereich der Psychopharmaka Mittel, die zu kurz oder zu lang verordnet werden und damit zu einer falschen Einschätzung der zugrunde liegenden Morbidität führen. Hierzu gehört z.B. die allzu kurze Verordnung von Antidepressiva, die mitnichten darauf hindeutet, dass eine Depression behandelt wird. Vielfach werden solche Mittel auch kurzfristig zur Be- handlung von depressiven Verstimmungen z.B. während der Menstruation verordnet oder als Ko-Analgetika bei Schmerzzuständen. Umgekehrt werden viele Benzodiazepin-Präparate oder auch niedrig dosierte Neuroleptika zu lange verordnet, bei den Benzodiazepinen auch deshalb, weil sich bereits eine Abhängigkeit eingestellt hat (bei ca. 1,5% der GKV-Popula- tion) und diese Mittel (v. a. Hypnotika, Tranquilizer, Muskelrelaxantien) dauerhaft wegen ei- ner „Entzugsvermeidungsstrategie“ rezeptiert werden. Durch eine Dauerverordnung könnte in diesen Fällen eine fortdauernde Morbidität signalisiert werden, die aber letztlich iatrogen entstanden ist. Daher erscheint es im psychiatrischen Bereich sinnvoll und in vieler Hinsicht notwendig, zusätzlich zu den Verordnungen bestimmte andere Indikatoren hinzuzuziehen, z.B. Mindestmengen bei den Antidepressiva (z.B. 120 DDD) oder maximale Mengen bei den Benzodiazepinen (z.B. 30 DDD), die in Bezug zu einer auszugleichenden Morbidität gesetzt werden könnten. Hilfsweise sollte auch daran gedacht werden, ambulante Diagnosen als zu- sätzliches Aufgreifkriterum zu berücksichtigen, um die Zuschläge nachvollziehbar und be- 5.2.6.2 Dialysepatienten
Neben Erythropoietin stehen weitere Wirkstoffe/Arzneimittel zur Verfügung, die auf Dialyse- patienten hinweisen. Dabei handelt es sich um Arzneimittel, die zur Behandlung des sekun- dären Hyperparathyreoidismus eingesetzt werden (sgs sind nicht alle der genannten Wirkstoffe/Medikamente spezifisch für den Einsatz bei Dialysepatienten. Dies ist der Wirkstoff Erythropoietin jedoch auch nicht, denn er findet auch bei Krebserkrankungen Anwendung. Daher schlage ich auch hier vor, die Diagnose als zusätzliches Aufgreifkriterium zu nutzen. Außerdem sollte geprüft werden, ob im ambulanten oder im stationären Bereich unterschiedliche Zuschläge für Dialysepatienten wirksam werden. Bei unterschiedlichen Zu- schlägen könnte ein Anreiz unterstellt werden, die jeweiligen Patientinnen und Patienten im ökonomisch „lukrativeren“ Bereich zu behandeln. Daher sollten die Zuschläge unabhängig vom Ort der Leistungserbringung, also für ambulant und stationär zu dialysierende Patienten gleich sein, um solche Entwicklungen zu verhindern. Tabelle 7: Arzneimittel, die auf Dialysepatienten hinweisen
Wirkstoff Arzneimittel
ATC-Kode RxGroup
146 (andere Vitamine, Mineralien und Er-gänzungsmittel (oral)) auch indiziert zur Verminderung einer Hypercalcämie bei Patienten mit Nebenschilddrüsenkarzinom auch indiziert bei chronischem Nierenversagen ohne Dialysepflicht auch indiziert bei Hypoparathyreoidismus, Vit. D-resistenter Rachitis Der vergleichsweise hohe Zuschlag von rd. 470 Euro, der durch Verordnungen von Präpa- raten ausgelöst wird, die der RxGroup 146 (andere Vitamine, Mineralien und Ergänzungs- mittel (oral)) zuzuordnen sind, kann wahrscheinlich durch dort angesiedelte Wirkstoffe wie Calciumacetat oder Calcitriol erklärt werden, die sehr wahrscheinlich ein höheres Kosten- risiko anzeigen als bspw. Wirkstoffe wie Colecalciferol oder verschiedene Eisensalze, die sich ebenfalls in dieser RxGroup finden. Daher sollte die Versorgung von Dialysepatienten sorgfältig bei der Einführung des MRSA begleitet werden, um evtl. notwendige Veränderun- 5.2.6.3 Weitere mögliche Problembereiche
Inwieweit noch weitere ähnliche Problembereiche existieren, kann im Rahmen dieser Exper- tise nicht systematisch überprüft werden. Wie oben schon erwähnt, gehören hierzu alle Er- krankungen bzw. Störungen, die allein mit Psychotherapie oder Heil-/Hilfsmitteln oder bspw. logopädischen Maßnahmen behandelt werden. Es kann auch nicht abgeschätzt werden, wie groß der Anteil entsprechender Patienten ist und inwiefern eine fehlende Detektion durch die im Modell verwendeten Risikoindikatoren zu so erheblichen Fehleinschätzungen führen wird, dass es für eine Krankenkasse relevant wäre. Dazu müssten entsprechende Erhebungen und Modellrechnungen durchgeführt werden. Mögliche Maßnahmen zur Anpassung des Arzneimittelgroupers
Auf der Grundlage der festgestellten Anpassungsnotwendigkeiten des ursprünglichen ameri- kanischen Klassifikationsmodells RxGroups sollen hier die möglichen Maßnahmen zur sach- gerechten Anpassung und zum Ausschluss unerwünschter Anreizwirkungen dieses Modells an die deutsche GKV aufgezeigt werden. Dabei kommen vor allem die folgenden Lösungs- ansätze in Frage, deren Eignung für die jeweiligen Probleme im Zuge der weiteren Anpas- sungsarbeiten in einer umfassenderen Expertise zu prüfen wäre. Zusammenfassung von Morbiditätsgruppen
Durch die RxGroups werden in der Regel Medikamentengruppen strukturiert und keine Mor- biditätsgruppen. Sehr viele Wirkstoffe sind bei verschiedenen Erkrankungen indiziert, die ei- nerseits in Zusammenhang miteinander stehen können (bspw. Herzinsuffizienz oder Hy- pertonie, die beide mit ACE-Hemmern behandelt werden können), aber auch vollkommen unterschiedlich sein können, wie etwa häufig auftretende Migräneanfälle und Hypertonie, die beide mit Beta-Rezeptorenblockern behandelt werden können oder Asthma und COPD, die zwar das gleiche Organ betreffen und in manchen Fällen auch gemeinsam auftreten, in an- deren Fällen aber durch völlig unterschiedliche Verläufe charakterisiert sind, und dennoch z. T. mit den gleichen Medikamenten behandelt werden. Durch die prospektive Kosten- schätzung des Modells werden keine Krankheiten oder Krankheitsschweregrade festgestellt, sondern Kostenrisiken, die durch bestimmte Indikatoren (Arzneimittelverordnungen, Kran- kenhausaufenthalte) angezeigt werden und sicher auch mit einer (jeweils zu bestimmenden) Wahrscheinlichkeit auf bestimmte Krankheiten und Schweregrade hinweisen. Wenn denn überhaupt RxGroups zusammengefasst werden sollten, wäre bspw. eine Zu- sammenfassung aller Herz-Kreislauf-Medikamente (RxGroups 37 bis 48) denkbar. Diese Gruppen weisen allerdings bei den Zuschlägen eine Spanne von rd. 70. (Betablocker) bis rd.1090 Euro (Schleifendiuretika) auf. Es ist daher fraglich, ob ein solches Vorgehen im Hin- blick auf die Qualität der prospektiven Kostenschätzung sinnvoll wäre, denn es wäre im Prin- zip – durch die Verminderung betrachteter Merkmale – ein Schritt zurück hin zum bisherigen RSA. Auch unter dem Gesichtspunkt, dass Mittel zur Behandlung von Herz-Kreislauf- Erkrankungen zu den am häufigsten verordneten gehören und damit einen relativ großen Anteil der Versicherten betreffen, erscheint eine Zusammenfassung von RxGroups und da- mit eine weniger differenzierte Schätzung des Kostenrisikos nicht empfehlenswert. Sinnvoller, aber wahrscheinlich befremdlich, wäre die Zusammenfassung von RxGroups, die zu nahezu gleichen Zuschlägen führen, wie bspw. die RxGroup 1 (Gichtmittel) und 37 (Mittel für den hypertensiven Notfall), mit Zuschlägen von jeweils rd. 200 Euro. Dadurch könnte al- lerdings die mögliche Anpassungsfähigkeit des Modells beeinträchtigt werden, denn es ist rein theoretisch nicht auszuschließen, dass bspw. die Therapie der Gicht so verändert wer- den kann, dass die Verordnung eines Gichtmittels dann zur Berechnung eines wesentlich Änderungen des Zuordnungsalgorithmus
Eine systematische Überarbeitung des derzeitigen Zuordnungsalgorithmus wird empfohlen. Wie aus den vorangegangenen Ausführungen ersichtlich, erscheint in einigen RxGroups die Zuordnung der ATC-Kodes nicht immer sinnvoll. 6.3 Mindestverordnungsmengen
Sinnvoll erscheint die Definition von Mindestmengen möglicherweise bei chronischen Er- krankungen, die eine Dauermedikation notwendig machen, bspw. beim Diabetes mellitus. Es sollte aber bedacht werden, dass durch die Einführung von Mindestverordnungsmengen be- stimmte Risiken nicht mehr erfasst werden können. So kann bspw. die kurzfristige Verord- nung eines Diuretikums wegen einer dekompensierten Herzinsuffizienz ein sehr hohes prog- nostisches Kostenrisiko anzeigen, während die regelmäßige Verordnung von Diuretika eher als charakteristisch für einen gut eingestellten Patienten mit essentieller Hypertonie angese- hen werden kann, der in der nahen Zukunft ein vergleichsweise geringes Kostenrisiko auf- weist. Daher wird eine systematische Prüfung notwendig sein, für welche RxGroups bzw. ATC-Kodes die Definition von Mindestverordnungsmengen möglich und sinnvoll ist. Sehr wahrscheinlich ist dazu die Expertise von erfahrenen Klinikern notwendig. Prinzipiell sind wahrscheinlich dem Detailliertheitsgrad, also der Anzahl notwendiger Verord- nungen, die zur Berücksichtigung eines Arzneimittels für die Kostenschätzung notwendig sind, nur wenig Grenzen gesetzt. Es sollte daher sorgfältig abgewogen werden, in wieweit die Einführung von Mindestverordnungsmengen sinnvoll ist. Hierbei ist der notwendige Auf- wand (Erarbeitung entsprechender Algorithmen) dem möglichen Nutzen (Prognoseverbesse- rung der Schätzung des Kostenrisikos) gegenüber zu stellen. 6.4 Hierarchisierung
Die Einführung von weiteren Hierarchisierungen ist möglicherweise für bestimmte RxGroups sinnvoll. Allerdings sollte auch hier, wie für mögliche Mindestverordnungsmengen, eine sys- tematische Prüfung der RxGroups bzw. ATC-Kodes erfolgen, denn Hierarchisierungen sind Die Problematik soll an einem Beispiel verdeutlicht werden. Die Verordnung eines Diureti- kums allein kann sowohl ein völlig anderes als auch ein ähnliches Risiko abbilden wie bspw. die Verordnung eines Diuretikums in Kombination mit einem ACE-Hemmer, wenn davon ausgegangen wird, dass das Indikationsspektrum jeweils von der unkomplizierten Hypertonie bis zur Herzinsuffizienz reicht und für das Diuretikum alleine noch weiter gefasst ist. Auch die Ko-Verordnung dieser beiden Wirkstoffgruppen als entweder freie oder fixe Kombination muss nicht unbedingt ein vergleichbares Risiko widerspiegeln. So kann die Verordnung einer freien Kombination aus einem Diuretikum und einem ACE-Hemmer auf einen herzinsuffi- zienten Versicherten hinweisen, für den die Dosierung wegen einer instabilen Symptomatik schwierig anzupassen ist. Dies kann auf ein höheres Risiko hinweisen, als es durch die fixe Kombination der beiden Wirkstoffgruppen angezeigt wird, deren Verordnung eher ein Hin- weis auf einen vergleichsweise stabilen Zustand mit wahrscheinlich geringerem Kostenrisiko ist. Insofern ist es nicht sinnvoll, für eine freie Kombination den gleichen Zuschlag zu fordern, Es ist auch zu bedenken, in welcher Form es denn in dem Beispielsfall zu negativen Anreiz- wirkungen kommen sollte. Die Kassen müssten darauf hinwirken, dass möglichst wenig fixe Kombinationen verordnet werden, weil in der Regel durch die freien Kombinationen höhere Zuschläge erwartet werden können. Gerade die häufig verordneten fixen Kombinationen (etwa die schon erwähnten Kombinationen aus einem Diuretikum und einem ACE-Hemmer) werden aber nicht selten multimorbiden Patienten verordnet, für die möglicherweise jede zu- sätzliche Tablette eine weitere Belastung und Komplizierung der Medikation bedeutet. Ein anderes Beispiel stellen die ebenfalls häufig verordneten, bereits erwähnten Kombinationen aus einem Beta-Sympathomimetikum und einem inhalativen Glukokortikoid bei Asthma dar (siehe im Abschnitt 5.2.5. Kombinationen). Es ist kaum vorstellbar, dass Ärzte solche Patien- ten, bei denen diese Kombination erforderlich ist, dazu überreden können, die freie Kombina- tion zu verwenden, die eine Verdopplung der Inhalationsmaßnahmen und damit eine Belas- tung für die Patienten darstellen würde. D. h., theoretische Überlegungen, wonach Kassen sich um eine Beeinflussung des ärztlichen Verordnungsverhaltens in Richtung auf weniger fixe Kombinationen bemühen könnten, erscheinen auch von daher kaum realistisch. Man sollte auch die pharmakologischen Grundsätze, die für eine fixe Kombination sprechen (sog. Crout’sche Kriterien) nicht aus allein ökonomischen oder regulatorischen Gründen ver- nachlässigen. Gute Gründe für eine fixe Kombination ist eben der „Mehrwert“ in einigen Indi- kationen, entweder die bessere Wirksamkeit, verringerte unerwünschte Wirkungen oder auch bessere Compliance. Es ist daher kaum denkbar, dass z.B. Krankenkassen Ärztinnen und Ärzte davon überzeugen können, von diesen pharmakotherapeutisch begründeten fixen Kombinationen abzulassen, weil dadurch möglicherweise auch der Therapieerfolg in Frage Geprüft werden sollte, ob die Einführung zusätzlicher RxGroups sinnvoll ist, in denen nur fixe Kombinationen, bspw. von Antihypertensiva, berücksichtigt werden. Auch sind komplexere Algorithmen denkbar, die die Abfolge der Verordnungen berücksichtigen. So kann auch die Verordnung einer bestimmten freien Kombination dann wie die Verordnung einer entspre- chenden fixen Kombination gewertet werden, wenn die Verordnung der freien der fixen Kombination vorangeht und somit das Erreichen eines stabilen Zustands kennzeichnet. Mit der freien Kombination wird in der Ersteinstellungsphase das Dosierungsschema geprüft und wenn dieses Schema im Hinblick auf die Dosierung mit Hilfe einer fixen Kombination besser eingehalten werden kann, ist es auch sinnvoll, die jeweilige Kombination zu verordnen. Es wird empfohlen, auch hier zu prüfen, ob der notwendige Aufwand der Erstellung komplexer Algorithmen durch den Nutzen (bessere prospektive Risikoschätzung) zu rechtfertigen wäre. Die müsste im Rahmen einer weiterführenden Expertise untersucht werden. Die Expertise hat gezeigt, dass ein großer Bereich der Arzneimittelversorgung als kompatibel mit dem vorgeschlagenen „RxGroups“-Instrument klassifiziert werden kann. Es gibt aber „Nachstellbedarf“, der durch den Unterschied des Modell-Bezugsmarktes USA zu erklären ist: Viele bei uns verordnete Arzneimittel sind dort nicht verfügbar oder werden anders ein- gesetzt. Hier muss nachgearbeitet werden, Beispiele sind in der Expertise genannt. Erkennbar ist auch, dass ein kontinuierlicher Prozess der Aktualisierung und Nachklassifika- tion erforderlich ist, damit die Zuordnung zu den einzelnen Gruppen in ihrer Richtigkeit ge- prüft ist. Dies betrifft neue Arzneimittel ebenso wie veränderte Regulationen für bestimmte Produkte, z.B. durch rechtliche Interventionen in den Markt (bspw. die Herausnahme der nicht-rezeptpflichtigen Arzneimittel aus der vertragsärztlichen Verordnungsfähigkeit. Möglicherweise ist es auch notwendig, bestimmte Eigenarten des deutschen Arzneimittel- marktes in einer gesonderten Gruppe anzubilden, weil die bisherigen Gruppeneinteilungen dazu nicht geeignet erscheinen. Auch dieser Schritt muss sorgfältig geprüft werden. Alles in allem gibt es jedoch keine Veranlassung, wegen dieses Anpassungsbedarfs dem Modell „RxGroups“ die Eignung innerhalb des RSA abzusprechen – es muss allerdings eine begleitende Infrastruktur geben (‚Task-Force’), die kurzfristig den aktuell anfallenden Anpas- sungsbedarf bearbeitet, dabei auch kontrolliert, ob auffällige unerwünschte Anreizwirkungen mit diesem Modell in Verbindung gebracht werden können und ggf. entsprechende Anpas- sungsmaßnahmen ergreifen kann. Die Einführung des Modells muss von einer sorgfältigen Evaluation begleitet werden, damit auftretende Einzelfälle nicht zur grundsätzlichen Kritik am

Source: http://www.bundesversicherungsamt.de/fileadmin/redaktion/Risikostrukturausgleich/Weiterentwicklung/Anpassung_Klassifikationsmodells_RxGroups.pdf